За последнее десятилетие психиатрия и наркология пополнились новым и еще малоизученным клинико-психопатологическим феноменом, обусловленным немедицинским потреблением официнального лекарственного препарата группы опиоидных анальгетиков. Речь, в частности, идет о психических и поведенческих расстройствах, в генезе которых лежит лекарственная интоксикация препаратом «Трамадол», который, как оказалось, обладает довольно выраженным наркогенным потенциалом. Актуальность проблемы обусловлена быстро увеличивающейся масштабностью и последствиями данной формы наркотизма, о чем свидетельствует не только повседневная клиническая практика, научные публикации [1, 2, 3], но и известные из средств массовой информации митинговые протесты и требования общественности оградить молодежь от свободного оборота и немедицинской доступности данного конкретного препарата. Широкую ротацию психоактивных веществ за счет официнальных лекарственных средств и химических субстанций, наблюдаемую в последние годы, можно отнести к патологической поисковой субкультуре наркозависимой среды [4].

Препарат «Трамадол» («Трамал», «Трамалгин») появивился на отечественном фармацевтическом рынке более 10 лет назад. Согласно инструкции фирм-производителей, трамадол является синтетическим опиоидом, оказывает выраженное анальгезирующее действие, которое обусловлено агонистическим влиянием на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе. Представляет собой рацемат (+) и (-) изомеров, участвующих в анальгезирующем действии. Изомер (+) является чистым агонистом опиоидных рецепторов, изомер (-) угнетает нейрональный захват норадреналина, активирует центральную нисходящую норадренергическую систему, что нарушает передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга, оба изомера действуют синергически. В терапевтических дозах трамадол практически не оказывает влияния на показатели гемодинамики, не угнетает функцию дыхания, вызывает седативный эффект. Основными показаниями для приема трамадола являются: болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии, послеоперационные состояния, травматические поражения, онкологическая патология, болезненные диагностические или лечебные манипуляции.

Как показала практика ряда клинических дисциплин (терапия, хирургия, травматология, неврология, онкология), в целях купирования острого или хронического болевого синдрома трамадол назначают до 400 мг в сутки (из расчета 4-8 мг/кг массы тела). Имеются четкие указания, что с осторожностью и под наблюдением врача следует назначать препарат больным с нарушениями функций почек и печени, при черепно-мозговой травме, повышенном внутричерепном давлении, больным эпилепсией, лицам с лекарственной зависимостью от опиоидов, при болевом синдроме неясного генеза, нарушениях функции дыхания. Во время лечения трамадолом состояние пациентов с судорогами центрального генеза следует тщательно контролировать.

При терапевтических дозировках и соблюдении рекомендаций в отношении длительности курсовой терапии привыкание и лекарственная зависимость (по данным инструкции) «развивается крайне редко». Трамадол рекомендуют принимать «не дольше, чем это терапевтически необходимо», т.к. после длительного применения препарата нельзя полностью исключить возможность развития синдрома зависимости. Не случайно, Минздрав Украины своим приказом № 440 от 2.09.2004 г., препарат трамадол отнес к числу препаратов, подлежащих строгому предметно-количественному контролю.

Особенности психических и поведенческих расстройств, возникающих вследствие злоупотребления и зависимости трамадолом, симптоматика острой интоксикации, синдрома отмены описаны в ряде работ [2, 3]. Вместе с тем, многие психопатологические, соматические, неврологические, социальные последствия длительного, массивного и регулярного употребления трамадола изучены недостаточно. Ситуация усложняется еще и тем, что нередко данный препарат используется наркозависимыми пациентами в комбинации с другими психоактивными веществами [5, 6].

Первые случаи трамадоловой зависимости среди молодых людей мы начали констатировать в своей психиатрической и наркологической практике в  середине 90-х годов, а галопирующий рост злоупотребления данным препаратом, в основном среди молодежи, начался с 2000 года. Сегодня практически каждый 7-8-ой из десяти опиоманов, поступающих на лечение в наркологическую клинику, сообщает, что трамадол явился препаратом, на котором «апробировался» эйфорический, седативный, релаксирующий, психоделический («кайфовый») эффект. При этом значительная часть пациентов, регулярно принимая этот препарат и будучи патологически зависимыми от него, в дальнейшем перешла на инъекционное потребление кустарно изготовленных опиатов.

В период с 2000 по 2004 гг. под нашим наблюдением находилось 80 больных (75 юношей и 5 девушек в возрасте от 16 до 32 лет), лечившиеся на добровольных началах в наркологическом стационаре по поводу синдрома зависимости (психические и поведенческие расстройства вследствие употребления трамадола, согласно диагностическим критериям МКБ-10). Длительность злоупотребления трамадолом составляла от 1 года до 8 лет. Практически все обследованные имели опыт превентивного или параллельного (сочетанного) употребления каннабиноидов. 22 обследованных считали себя по прошлому опыту зависимыми от опия, которые выбрали трамадол как средство самокупирования синдрома лишения, снижения дозировок опия и избавления от инъекционного пути введения наркотика. Остальные 58 человек считали себя исключительно трамадол-зависимыми.

Особенности формирования зависимости. У «новичков» опыт приобщения начинался с перорального приема 2-6 капсул трамадола. Со слов обследуемых, мотивация первого потребления определялась «любопытством», «подражанием», «негативным влиянием группы», «поиском новых ощущений», «желанием испытать все», «ощутить свободу», «раскрепоститься», «склонностью к риску». Спустя 40-60 минут после приема трамадола возникало состояние «повышенного настроения», «волшебной стимуляции», «реальной удовлетворенности», «довольством собой», «состоянием счастья», «приятной расслабленности», что в последующем сменялось общей или системной седацией, сонливостью, леностью, умиротворением. Клиника острой интоксикации у многих пациентов сопровождалась сужением зрачков, возникновением гиперемии и отечностью лица, явлениями кратковременного приятного зуда кожи за ушными раковинами, шеи, туловища, «ласкающей тяжестью в руках и ногах». Появлялись грезоподобные фантазии («мысли парили»), мечтательность, ощущение силы и всемогущества. Клиника острой интоксикации при первых пробах трамадола могла длиться (устойчиво сохраняться) до 4-8 часов. Нередко изначальные пробы трамадола сопровождались токсическими реакциями с явлениями тошноты, рвоты, сильных головных болей, состояния общефизического дискомфорта. Однако у большинства исследованных первая проба была достаточно приятна, привлекательна, она запоминалась, будоражила. У пациентов появлялось навязчивое желание повторного потребления трамадола с целью достижения комфортных психоделических эффектов. Уже при первых попытках самоконтроль при таких обсессивных устремлениях был проблематичным и маловероятным. В результате ежедневного приема препарата трамадол в течение 3-4 недель формировался индивидуальный ритм и характерная для опийной зависимости клиника: а) поисковое поведение; б) синдром измененной реактивности (в результате систематического приема, наблюдалось угасание вегетативного компонента острой интоксикации, рост толерантности в 3-5 раз); в) снижение интенсивности эйфорических и желанных седативных эффектов; г) укорочение времени седации; д) появление начальных пресомнических и инсомнических расстройств; е) специфическая диссоциация аппетита; ж) синдром психической зависимости (навязчивое влечение, стремление к достижению психического комфорта в состоянии интоксикации); з) присоединяющиеся признаки физической зависимости. Данный регистр клинических проявлений позволял отнести данный вид зависимости к рубрике F 11 (МКБ-10).

Синдром отмены. На начальном этапе формирования трамадоловой зависимости отсутствие препарата сказывалось на состоянии больного лишь через 2-4 суток исключительно психическими компонентами, такими как: чувство напряженности, состояние тревоги, аффект-пароксизмы, психический дискомфорт с навязчивым и целенаправленным поиском желанного средства. Толерантность, еще продолжала повышаться и могла достигать дозировок, в 8-10 раз превышающих терапевтические. Трамадол-зависимые тщательно скрывали от близких свое пристрастие и признавались в злоупотреблении только при определенных (вынужденных) обстоятельствах. Появлялись визуальные признаки зависимости. В состоянии интоксикации на начальных этапах имел место «необычайный прилив энергии», «эмоциональная приподнятость», «двигательная подвижность».

Уже через 2-3 месяца формировались признаки физической зависимости с характерной трансформацией формы опьянения и появлением синдрома лишения.

Вначале совершенно случайно, лишившись доступа к трамадолу, подросток впервые познавал, что такое соматовегетативные последствия лишения, а затем получал уже полное представление о том, что такое «ломка». Это была развернутая симптоматика абстинентных расстройств с характерным чувством озноба, жара, приступами потливости и слабости ощущением неудобства в мышцах спины, ног, шеи, рук («сводит», «тянет», «крутит», «ломит»), признаков псевдоринита. Появлялись признаки психической напряженности, двигательного беспокойства. Характерны были диспептические нарушения с алгиями и тенезмами, субфербрилитет с умеренной артериальной гипертензией, тахикардией. В эмоциональной сфере преобладали раздражительность, злобность, агрессивность, эпизоды депрессивных состояний. Влечение к трамадолу, приобретало черты витальной неодолимости, компульсивности, генерализованности. Тяжесть регистрируемых абстинентных расстройств была пропорциональна давности злоупотребления и величине дозы.

Первые признаки абстинентного синдрома различной степени выраженности у исследованных нами больных появились в 26% случаев через 3 – 4 недели, в 62 % случаев - через 5 - 6 недель, в 12 % случаев синдром отмены возник через 7 – 8 недель систематического потребления трамадола. Таким образом, злоупотребление трамадолом более 8 недель в 100 % случаях вызывает физичесмкую зависимость (Рис.)

Поведение несовершеннолетних при развитии синдрома отмены характеризовалось: раздражительностью, нетерпеливостью, суетливостью, строптивостью в семье, лживостью, изворотливостью, плохой переносимостью ожидания, неусидчивостью, моторными признаками внутренней напряженности, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью. Следствием хронической интоксикации была неизбежная потеря в массе тела, которая могла достигать 8-10 кг в течение 4 – 6 месяцев. Все изложенное в сочетании с немотивированными поступками, отставанием в учебе, уходы из дома настораживали родителей и побуждали выяснять истоки наступивших негативов.

Коморбидность трамадоловой зависимости с опиоманией. Следующим клиническим аспектом изучаемой проблемы явился тот факт, что: трамадоловая интоксикация присутствует (наслаивается) практически в каждом конкретном случае в клинике инъекционной формы опийной зависимости При этом в качестве мотиваций дополнительной интоксикации выступают:

• самокупирование синдрома отмены при отсутствии доступа к кустарному опию;
• для облегчения попыток самостоятельно прервать регулярную инъекционную наркотизацию («лесенка», «спрыгнуть» - на жаргоне зависимых);
• самостабилизация ремиссионных состояний, после проведенного лечения;
• ликвидация спонтанно или циклично наступающих явлений психического и физического дискомфорта;
•  потенцирование эйфоризирующих и седативных эффектов базового наркотика;
• самокоррекция агрипнических и алгических расстройств в клинике опийной зависимости.

То есть, потребление препарата трамадол становилось ключевой составляющей «повседневного наркообихода» исследованных пациентов, что позволяло им (наркозависимым) манипулировать трамадолом в самых различных вариациях для достижения состояния временного благополучия. Можно говорить о полинаркотической коморбидности данных видов зависимости (опийной и трамадоловой). Масштабное переплетение патогенных эффектов парентеральной (кустарный опий) и пероральной (таблетированный трамадол) интоксикации, существенно влияло на привычную картину опийной наркомании в сторону ее большей злокачественности и терапевтической резистентности. Проведенные исследования однозначно констатировали серьезную трансформацию соматического и неврологического фона, аддиктивной деформации личности.

Как показывают многолетние наблюдения, очень многие больные с инъекционными формами опийной зависимости переходят на регулярный или прерывистый прием трамадола, который на тот или иной промежуток времени заменял им привычный наркотик. Является реалией и иная грань изучаемой проблемы, когда больные трамадоловой зависимостью «легко» становятся инъекционными потребителями кустарных опиатов и героина.

Эпилептиформный синдром. В психиатрии и наркологии укоренилось представление о том, что эпизодическое или систематическое злоупотребление опиатами, героином, другими наркотическими анальгетиками довольно редко приводит к манифестации эпилептиформной активности. За исключением, безусловно, случаев, когда эпилепсия является сопутствующим заболеванием при опийной наркомании. Более того, во многих публикациях приводятся данные о выраженном противосудорожном действии экзогенно введенных опиатов. Из реанимационной, токсикологической и наркологической практики известно, что развитие генерализованных эпилептических припадков у опиоманов наблюдается преимущественно при острых отравлениях опиатами, на многократно завышенных суточных дозировках наркотика, когда их действие пациенты потенцируют дополнительным приемом («вдогонку») димедрола, гипнотиков, барбитуратов, галлюциногенов и др.

Может быть, именно поэтому систематическая регистрация развернутых судорожных эпилептических припадков с тоническими и клоническими судорогами при трамадоловой интоксикации (трамадол, как подчеркивалось выше, относится к классу синтетических опиоидов), в нашем исследовании мы отнесли к своего рода «патогномоничным клиническим сюрпризам». По полученным данным, эпилептиформные расстройства в клинике трамадоловой зависимости можно отнести к стержневым синдромам, существенно усугубляющим прогноз основного заболевания. На фоне хронической интоксикации трамадолом с эпилептиформным синдромом нарастали явления токсической энцефалопатии, существенные метаболические, иммунологические, нейрохимические, гемодинамические сдвиги.

Эпилептиформные припадки («трамадоловая эпилепсия» - по нашей терминологии) у исследованных пациентов, как правило, являлись следствием растущей толерантности и повторяющихся передозировок трамадола. Судорожные пароксизмы с потерей сознания очетались с падением АД, сердцебиением (тахикардия), сужением или расширением зрачков, затруднением дыхания вплоть до возможной остановки.

Особенностью клинико-феноменологической характеристики эпилептических пароксизмов в клинике трамадоловой токсикомании являлась абсолютная полиморфность и хаотичность возникновения у одного и того же пациента судорожных, бессудорожных, парциальных эквивалентов, сумеречных помрачений сознания, дисфорических состояний, психомоторных, психосенсорных, аффективных расстройств. Здесь присутствует «трансформированная эпилептология», являющаяся компетенцией психиатрической науки и практики.

Регистр специфических изменений личности, которые можно было ассоциировать с трамадоловой эпилепсией, также весьма значителен и колебался от сравнительно нерезких характерологических особенностей на начальных этапах заболевания до симптомов слабоумия, психотических эквивалентов на отдаленных стадиях зависимости. По мере течения болезни основными чертами психики зависимого от трамадола пациента становились эксплозивность, аффективная взрывчатость, импульсивность, злобность, брутальность, агрессивность.

Так как препарат трамадол является агонистом опиатов, его патологические эффекты можно было купировать с помощью антагонистов морфина (например, налоксоном) или с помощью препаратов из группы бензодиазепинов. Коррекция эпилептиформной активности осуществляась также с помощью антиконвульсантов, хотя данный вид фармакотерапии в ряде случаев, вызывая определенный «экспозиционный купирующий эффект», не всегда трансформирует трамадоловую зависимость в бессудорожную. Мы широко использовали антиконвульсант с тимолептическими эффектами – карбамазепин (финлепсин) пролонгированного действия. Применяли также препарат флюанксол, обладающий нейролептическими и антидепрессивными свойствами.

Указанные эпилептиформные пароксизмы и психопатологические нарушения в клинике, казалось бы, моноэтиологического заболевания, наводит на размышления о многоплановости патогенетических эффектов трамадола и об отсутствии специфической церебральной анатомической мишени в виде определенной локализационной нейротоксичности. Играет, очевидно, значительную роль стаж трамадоловой интоксикации и индивидуальная переносимость средних, высоких и сверхвысоких дозировок суточного немедицинского приема данного официнального лекарственного средства, наличие в анамнезе органической цереброваскулярной недостаточности, психосоматической и соматоформной патологии.

Течение и прогноз трамадоловой зависимости. Имея многолетний опыт катамнестических исследований на основе постоянной курации 20 пациентов с трамадоловой зависимостью, нам удалось фактически в деталях в течение 6-8 лет проследить особенности формирования и течения данного заболевания. На основе многофакторного анализа клиники, данных психологического тестирования, клинико-лабораторного и электрофизиологического исследования был составлен динамический психопатологический и патофизиологический портрет трамадол-зависимых пациентов (от момента дебюта до отдаленной стадии зависимости).

Течение и прогноз трамадоловой зависимости, будучи во многом по своей сути и направленности идентичны таковым при современных формах опийной наркомании, тем не менее отличались утяжелением психопатологической, соматической, неврологической симптоматики, с выраженной тенденцией к более высокой терапевтической резистентности, более частому рецидивированию и рекуррентному течению, увеличению частоты и длительности госпитализаций, усилению итоговой прогредиентности течения, усугублению социальной и семейной дезадаптации, десоциализации.

У лиц с многолетним и массивным использованием трамадола в качестве средства аддикции, безремиссионным течением, развивалось общее истощение с системным угнетением функционирования жизненно важных органов. Были пониженными антропометрические параметры (рост, масса тела, периметр грудной клетки). Большинство исследованных выглядели на 15 – 20 лет старше своего возраста, имела место патологическая бледность, сухой блеск глаз, расширение зрачков моторно-мимические стигмы болевого синдрома, синдрома постоянной усталости, другие визуальные признаки хронической интоксикации. Определялась функциональная и органическая постинтоксикационная патология всех жизненно важных органов и систем («наркотический коморбизм» - по нашей с А.Ф.Артемчуком терминологии).

На этапах формирования и в период сформировавшейся ремиссии возникали и нередко принимали затяжной характер состояния пониженной работоспособности с потерей интереса к учебе, к производственной деятельности, появлением большого количества соматических и ипохондрических жалоб. Вместе с тем, все это диссоциированно сочеталось с анозогнозией и отсутствием мотиваций к результативному лечению. В клинике ремиссий отмечались тяжелые аффективные расстройства с выраженной подавленностью настроения, астеническим радикалом, чувством вины, тоски, патологического уныния, угрюмости, фрустрационной безысходности, элементов паранояльности и параноидности, генерализованной тревоги, дисфорическим аффектом, психогенным комплексом (чувство отчаяния, безнадежности, убеждение в неизлечимости). Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики мы относили к числу предикторов рецидивирования, а также латентных или очевидных суицидальных тенденций, которые по нашим данным являются нередким спутником трамадоловой зависимости.

По полученным данным, после курса интенсивной детоксикации в условиях стационара с использованием в комплексе фармакологических средств и методов лазерной и блокирующей терапии [7], воздержание от трамадола в течение года наблюдалось в среднем у 27—50% больных. Длительность ремиссии во многом определялась состоянием инициированной переориентировки мотивации на избавление от зависимости, комплексностью и дифференциацией лечения пациентов. Прогностически перспективными в отношении эффективности терапии были: «здоровый преморбид», отсутствие наследственной отягощенности, более зрелый возраст начала наркотизации, сохранность семьи («сотерапевты»), определенность социального положения, отсутствие стигматизации и др. Хорошо зарекомендовали себя такие «препараты ремиссионного периода» как налтрекс, антаксон, налтима-50, спазмолекс. Установлен противорецидивный эффект сочетанного применения препарата налтрекс в дозе 50-100 мг перорально один раз на день и даларгин в дозе 1 мг внутримышечно в 10 мл изотонического раствора один раз на день с общей продолжительностью курсовой терапевтической интервенции от 5 до 7 дней [8].

 .Заключение. Таким образом, потребление трамадола с немедицинскими целями довольно быстро формирует физическую зависимость с характерными психическими и поведенческими расстройствами, массивными сомато-неврологическими и социальными последствиями. В патологический процесс вовлекаются все органы и системы с развитием как функциональных, так и органических поражений. При построении терапевтических программ следует учитывать наличие эпилептиформной активности и необходимость антиконвульсивной терапии. Трамадоловая зависимость может на протяжении своего развития сохранять как нозологическую самостоятельность, так и являться отдельным этапом (начальным, промежуточным или завершающим) в патокинезе опийной наркомании. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости дополнения традиционного перечня экспериментальных тестов (острая, хроническая токсичность, тератогенность, онкогенность), применяемых при создании новых лекарственных препаратов, тестированием на наркогенность. В противном случае наркогенный потенциал поступающих на фармацевтический рынок лекарственных новинок будет выявлен «на потребителе», т.е. это те случаи, когда психиатрия и наркология столкнутся с новыми формами зависимости, аналогичными с трамадоловой.