Среди контингента больных инъекционными формами наркомании нередко при самовведении наркотических кустарно изготовленных смесей, обладающих общетоксическим действием, возникают острые пирогенные токсико-аллергические  реакции, требующие неотложной помощи. Можно предположить, что причиной таких реакций является попадание в кровь при интравазальном введении, изготовленных по домашней технологии наркотических растворах,  реагентов-прекурсоров (ацетонсодержащие растворители, уксусные ангидриды и др.), а также неизбежная бактериальная и вирусная инфицированность смесей и шприцев при повторном их использовании, механические примеси, образующиеся при произвольной кустарной  обработке маковой соломки, эфедрина, приготовлении растворов героина и других наркотических смесей. Очевидно, свой вклад в инициацию аллергических приступов вносит и попадание воздуха в кровяное русло.

По данным нашего клинического опыта практически каждый больной наркоманией неоднократно испытывал явления острой  токсико-аллергической пирогенной реакции (ТАПР), что позволяет рассматривать данный феномен, во-первых,  как патогномоничное для наркомании состояние, и, во-вторых, как актуальную проблему неотложной наркологии. Клиническая картина  подобных патологических состояний отличается  значительным полиморфизмом и трудностью дифференциальной диагностики (2,3).

Наблюдали 65 пациентов, страдающих зависимостью к различным психоактивным веществам (преимущественно кустарно модифицированный экстракт маковой соломки,  героин, эфедрон- и амфетаминсодержащие вещества), среди них было 60 мужчин в возрасте 18-28 лет и 5 женщин в возрасте 16-24 лет. Продолжительность систематической наркотизации у них к моменту обращения к врачу колебалась от 6 месяцев до 8-10 лет с незначительными перерывами. В связи с необходимостью активной детоксикации пациентов стационировали в специализированное наркологическое отделение. Накануне поступления каждый  больной перенес острую токсико-аллергическую реакцию с пирогенными явлениями, что послужило одной из причин неотложной госпитализации.

Исследование показало, что при инъекционном самовведении  наркотической смеси у больного практически мгновенно  вместо обычных и привычных для него ощущений «прихода», «разлома» появляются нетипичные для данного момента сильные боли в области живота, позвоночника, головы, возникает резкая гиперемия лица, шеи, груди, верхних и нижних конечностей. Спустя 15-20 минут начинает резко повышаться температура тела, достигая 40⁰С и выше, с ознобом и сильным тремором, обильным потоотделением. На фоне лихорадочного состояния  продолжают усиливаться болевые расстройства, приобретая в ряде случаев генерализованный характер, захватывая абсолютно все группы мышц, суставы, появляются спазмы в области живота, наступает задержка мочеиспускания. Нарастание соматических расстройств сопровождается развитием острых панических реакций с выраженной тревожностью, страхом смерти, двигательной ажитацией, выраженность которой может быть самой разной, от двигательного беспокойства в виде немотивированного  хождения по комнате, до двигательного возбуждения с экспрессивно-патетическими формами поведения (рыдания, причитания, заламывания рук, нанесения самоповреждений и т.п.). Больные в таком состоянии начинают импульсивно и судорожно вводить себе имеющиеся у них под рукой различные препараты, в ход идет содержимое домашних аптечек, как правило, без всякого разбора. Среди наркоманов со стажем бытует мнение о «купирующем» действии повторного введения новой дозы наркотика, но уже другого, «не грязного». Очень часто они прибегают к введению такой дозы, которая в суммарной оценке приближается к или достигает смертельной. Однако, ввиду наличия высочайшей толерантности, летальные исходы наблюдаются не в каждом случае гигантской дозировки.

Улучшение состояния может наступить  спонтанно, литически, в течение 5-6 часов, когда  температура тела падает, появляется профузный пот, непроизвольное мочеиспускание, понос. Большинство же больных с тяжелыми явлениями пирогенных реакций нуждаются в оказании неотложной помощи.

Описанные выше клинические симптомы острых пирогенных и других сопутствующих генерализованных реакций характерны и для другого довольно частого явления в клинике наркомании – кожных токсико-аллергических высыпаний. Отличительной особенностью ТАПР является появление после купирования алгического синдрома и лихорадки на кожных покровах высыпаний ярко красного цвета с неровными припухлыми краями, постепенно, в течение нескольких часов принимающих сливной характер. Предпочтительной локализацией данной острой патологии (мелкоточечная розоватая сыпь, с сильным зудом, и последующим образованием болезненных волдырей), являются  конечности,  область груди. Подобные явления нередко сопровождаются нарушениями координации, вегетативными пароксизмами, стойким субфебрилитетом, тошнотой, рвотой, сильным, неудержимым кашлем, бронхоспазмом, судорожными подергиваниями в различных группах мышц. Продолжительность ТАПР, по нашим данным, составляет несколько суток.

Возникновение в клинике опийной наркомании подобных состояний требует оказания срочных медицинских мер, направленных на купирование патологической симптоматики и предотвращение их трансформации в тяжелые септические состояния, грозящие развитием острой пневмонии, токсического отека легких, отека мозга. В нашей практике мы используем следующую тактику ведения больных с  острыми токсико-аллергическими пирогенными  реакциями.

При лечении ТАПР является наиболее целесообразным и патогенетически обоснованным комплексное применение физиотерапевтических методов терапии (лазерная терапия, криогенная терапия, электротерапия, рефлексотерапия), седативных, антигистаминных и в случаях торпидного течения аллергических высыпаний невысоких доз кортикостероидных препаратов. При одновременном применении этих методов достигается воздействие как на центральные отделы нервной системы, так и на механизмы, определяющие развитие аллергических воспалительных реакций (1,4,5).

При начальных явлениях острой пирогении рекомендуется введение внутримышечно или внутривенно раствора анальгина в количестве 4-6 мл, хлористого кальция 10 мл внутривенно, показано назначение витаминов группы В и С. Рекомендуется также введение 2-4 мл раствора сибазона внутривенно, а также одноразово перорально 0,5 г аспирина.

Гипосенсибилизирующая терапия включает применение препаратов кальция, натрия гипосульфита (внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида или 30% раствор натрия гипосульфита в дозе от 2 мл до 10 мл через день, курс 6-8 дней) в сочетании с антигистаминными препаратами (супрастин по 0,025 г  3 раза в день, или в виде подкожных инъекций 2,5% раствора по 1 мл, диазолин по 0,1 г  3 раза в день, тавегил по 0,001 г, димедрол по 0,05 г, пипольфен по 0,025 г 2-3 раза в день).

В целях уменьшения отечности тканей назначаются в утренние часы в первые 2-3 дня мочегонные (препаратами выбора являются гипотиазид, фуросемид, отвар медвежьих ушек, диуретин). Желательно назначить внутримышечно 25% раствор магния сульфата  по 10 мл, курс лечения 6-8 процедур. Раствор магния сульфат оказывает гипосенсибилизирующее, седативное и гипотензивное действие, способствует уменьшению отечности и воспалительного потенциала тканей, улучшает фильтрационную функцию почек.

В комплекс терапевтических мероприятий включают также седативные средства, препараты брома, валерианы, пустырника, по показаниям  транквилизаторы и нейролептические препараты ( диазепам, элениум, амизил, терален, левомепромазин, тиоридазин и др.).

Для воздействия на аллергическую и воспалительную фазы при тяжелых формах течения патогенного процесса, отсутствии противопоказаний и слабой эффективности других средств применяют кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.) внутрь по 0,01-0,02 г  3-4 раза в день в течение 6-8 дней. По мере уменьшения воспалительных и аллергических явлений дозы кортикостероидов постепенно уменьшают до 1\2 таблетки 2-3 раза в день, а затем отменяют. Одновременно с кортикостероидами используют анаболические гормоны, такие как ретаболил, нераболил, способствующие нормализации белкового обмена и повышению сопротивляемости организма инфекциям. Обязательным является назначение витаминотерапии (А, витамины группы В, С, Е, а также фолиевая, никотиновая,  кислота, пангамат и пантотенат кальция). При усилении и генерализации ТАПР показано назначение антибиотикотерапии, санация локальных очагов инфекции.

При наличии в местах инъекций флебитов, тромбофлебитов, воспаленных тканевых конгломератов в паховой области, при подозрении на развивающуюся бронхопневмонию, требуется назначение антибиотикотерапии. В арсенале средств и методов купирования токсико-аллергических реакций и состояний следует иметь также эндосорбенты, сердечные средства и другие препараты, используемые в интенсивной терапии и реаниматологии.

При лечении  ТАПР хорошие результаты получены при использовании внутривенных вливаний раствора гипохлорита натрия в сочетании с внутрисосудистой лазерной гемотерапией. Инфузионный  раствор гипохлорита натрия, получается путем электролиза из раствора натрия хлорида (0,89% NaCl)  на аппарате ЭДО-4. Раствор гипохлорита натрия имеет почти 100% оптическую прозрачность в диапазоне лазерного излучения с длиной волны свыше 0,5 мкм, что позволяет проводить комбинированную внутрисосудистую лазерную и инфузионную детоксикационную терапию.

Как известно, основной реакцией детоксикации, происходящей в печени является реакция окисления гидрофобных токсинов активным кислородом. При лечении экзотоксикозов, обусловленных опийной интоксикацией, переносчиком активного кислорода выступает гипохлорит натрия, который стимулирует естественные механизмы детоксикации и моделирует в целом детоксикационную функцию печени.

Инфузию раствора гипохлорита натрия в концентрации 500-600 мг\л необходимо осуществлять в одну из центральных вен, предпочтительно в подключичную, которая в таких случаях катетеризируется. Скорость вливания должна составлять 50-70 капель в минуту, курсовое лечение составляет 2-3 дня.

В периферические вены раствор гипохлорита натрия вводится в меньшей концентрации, не превышающей 300мг\л, скорость вливания 20-40 капель в минуту, что необходимо с целью профилактики возможных осложнений, в виде флебитов и паравенозных инфильтратов.

Техника комбинированной терапии следующая: инфузия раствора гипохлорита натрия осуществляется на фоне внутрисосудистой лазерной гемотерапии. Разовый зонд, стоящий в просвете иглы постоянно омывается инфузируемым раствором, а  лазерное излучение, на выходе световодного зонда, направлено вдоль оси сосуда и распространяется равномерно во все стороны. Инфузируемый раствор гипохлорита натрия в данной модификации выполняет не только мощную дезинтоксикационную роль, но и функцию протекторной оптически прозрачной среды.

Параллельно с базовым курсовым лечением дополнительно проводят наружное лазерное воздействие на патологические очаги, расположенные на кожной поверхности. Лазерное воздействие проводят по полям с захватом всей пораженной поверхности кожи по конфигурации патологического участка от периферии к центру с облучением здоровых тканей в пределах 1-1,5 см, или сканированным лазерным лучом со скоростью 1 см\сек. Следует применять следующие параметры лазерного воздействия : плотность потока мощности 20-30 мвт\ кв.см, излучение непрерывное или модулированное 50-100 Гц. Длительность сеанса до 25 минут, курс 6-8 процедур лазерной терапии. Рекомендуется использовать лазерное излучение инфракрасного спектра. Седативный эффект наблюдается обычно через 5-10 минут после начала процедуры, после 1-2 сеансов уменьшался зуд и отмечалось «разрешение» высыпаний, а еще через 2-3 сеанса снижалась острота воспалительных явлений. Наружное воздействие на пораженные участки кожи предполагает также использование методики лекарственного лазерофореза. В качестве фармакологической составляющей при лечении подобных патологических процессов используют кортикостероидные мази 0,5% преднизолоновую, 0,25% деперсолоновую, «Флюцинар», «Фторокорт» и др. После наложения мази, на пораженные участки кожи дистанционно воздействуют лазерным лучом инфракрасного спектра, параметры лазерного воздействия приведены выше. Применительно к проблемам наркологии наибольшее применение получили аппараты лазерной терапии класса «Проминь», «МЛФС», «Мустанг», «Пульсар», и подобные им, обладающие широкими функциональными возможностями.

Таким образом, при лечении острых пирогенных и токсико-аллергических состояний в клинике наркомании целесообразно использовать сочетанные схемы медикаментозного и немедикаментозного купирования. Опыт показывает, что предпочтение следует отдавать немедикаментозным аспектам лечебной помощи (непрямая электрохимическая детоксикация, лазерная терапия).

литература

• Деденко И.К., Стариков А.В., Литвинюк В.А. и др. Эфферентные методы лечения острых отравлений. К., 1997. – 332 с.
• Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. М., «Белые альфы», 1998. –192 с.
• Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Лазерая терапия опийной наркомании. -Харьков: «Полиграфсервис», 1999. - 144 с.
• Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., Мысько Г.Н. Методы рефлексотерапии в наркологической практике. -Харьков: «Полиграфсервис», 1999. – 174 с.
• Софронов А.Г. Опиатная наркомания. Санкт-Петербург, ВмедА. 1998. -57с.