Среди клинических разновидностей опийной наркомании, именуемой в МКБ-10 «Психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления опиатов» в отечественной наркологии до настоящего времени преимущественно регистрировались контингенты больных, потребляющих препараты опия из экстракта кустарно модифицированной маковой соломки. Мировая же клиническая практика имеет дело с героиновой наркоманией, которая является в Западных странах доминирующей. Однако в течение последних пяти лет мы в своей практике, в клинике кафедры наркологии Харьковского института усовершенствования врачей все чаще среди своих пациентов наблюдаем случаи героиновой наркомании. Согласно прогнозированию ситуации на перспективу, данный вид наркомании в ближайшие годы значительно актуализируется как в Украине, так и других странах СНГ (1,2,3,4). В связи с этим, изучение основ региональных особенностей клиники, патогенеза, новых подходов к лечению психических и поведенческих расстройств вследствие героиновой интоксикации, является одной из важных задач современной наркологии.
Кардинальный признак зависимости – опийный абстинентный синдром (состояние отмены опиоидов, шифр F11.3) современная классификация психических и поведенческих расстройств рассматривает как комплекс симптомов, в котором должны присутствовать как минимум три признака, из числа следующих: сильное желание принять опиоидное средство; кровотечение из носа или чиханье; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные судороги; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование гусиной кожи или периодический озноб; тахикардия или гипертензия; зевота; беспокойный сон.
Острая интоксикация опиоидами (F11.0) включает различные (в том числе полярные) признаки дисфункционального поведения (апатия, седация, расторможенность, психомоторная заторможенность, нарушение внимания, нарушение суждений, нарушение личностного функционирования). К признакам клинического злоупотребления относят сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой гипердозировки, при которой зрачки расширяются), смазанная речь, сонливость, сниженный уровень сознания.
Наша многолетняя практика свидетельствует о том, что у больных опийной наркоманией при опийном абстинентном синдроме, после непродолжительного, но систематического инъекционного введения (2-3 месяца) опиоидов (на модели кустарно приготовленного экстракта маковой соломки) даже при небольших суточных дозировках в пределах 1-2 мл раствора, способно вызвать тяжелейшие соматические, неврологические и психопатологические нарушения. В случаях более длительного стажа наркотизации появление этого комплекса постинтоксикационных последствий является уже угрожающим жизни и по времени течения более продолжительным.
Переход данного контингента больных на потребление (или добавление к «системе») героина трансформирует клинику зависимости. Эти изменения касаются и обусловлены в первую очередь иных путей и способов введения нового для нашего региона наркотика: героин вводят не только внутривенно, но и интраназально, что вызывает различные клинические эффекты. При внутривенном введении героина формирование заболевания происходит в предельно краткие сроки (10-12 дней) в связи с чем традиционное выделение первой стадии заболевания является в значительной степени условным, так как она по сути отсутствует. При осмотре больных в этот период определяются начальные, неосложненные симптомы синдрома зависимости (шифр МКБ-10 F 11.20) и состояния отмены (F 11.30). Влечение к повторному введению героина возникает практически после однократного его употребления, по словам большинства пациентов, героин «будоражит тело и мозг», влечение сразу приобретает компульсивные очертания. В дальнейшем, в течении последующих 20-30 дней героин полностью вытесняет «маковую соломку», происходит как бы повторный виток окончательного формирования зависимости к более тяжелому наркотику с типологической клинической картиной и ключевыми симптомами болезни: синдром измененной реактивности (регулярная наркотизация, рост толерантности, исчезновение защитных реакций организма на введение наркотика), скоротечный синдром психической зависимости (обсессивное влечение к наркотику, стремление к психическому комфорту в состоянии интоксикации, что вызывает неестественную и непродуктивную психомоторную активность, видимость деятельности). В этом периоде острая героиновая интоксикация вызывает у наркотизирующегося ошеломляющее чувство «распирающей радости, ясности мыслей, легкости движений, воздушного состояния, парения, тепловых яркокомфортных телесных ощущений и переживаний». Синдром физической зависимости (компульсивное влечение к наркотику для достижения физического комфорта) и состояние отмены протекает несколько иначе, чем при употреблении кустарных форм опиоидов, сопровождается значительно более интенсивным по силе болевым синдромом, охватывающим абсолютно все группы мышц и суставы.
К интраназальному способу введения героина больные, как правило, прибегают при первом знакомстве с данным наркотиком, а после периода внутривенных инъекций возвращаются к этому способу ввиду тотальной облитерации периферических сосудов. Вместе с тем, героиновая мононаркомания в нашем регионе практически не встречается, в основном наблюдаются больные, чередующие употребление кустарных опиатов и героина, но отдающих явное предпочтение героину, как более сильному наркотическому препарату используя его также как своеобразный «адъювант» привычных наркотиков. Перерывы в потреблении героина нередко бывают вынужденными.
Довольно часто введение увеличивающихся доз наркотика сопровождается или чередуется приемом колоссальных доз лекарственных препаратов (с целью снижения дозы, самокупирования дисфорий, депрессий, апатии, алгических явлений) психофармакологической и анальгетической направленности, в десятки раз превышающих фармакопейные терапевтические дозировки, что позволяет рассматривать это явление как феномен, обусловленный ростом перекрестной толерантности и не вписывающийся в представления клинической фармакологии.
Больные с большим стажем наркотизации нередко в период неудавшихся попыток «спрыгнуть», совершают попытки к самоубийству, причем вероятность совершения суицида велика как в период острейших депрессивных расстройств, так и после введения наркотика. Больные могут умышленно ввести себе воздух в вену, или заведомо высочайшую дозу наркотика.
Спонтанные ремиссии при нелеченной опийной наркомании фактически не встречаются, случаи прекращения в таких случаях наркотизации являются казуистикой. Как правило, при попытках самостоятельно, спонтанно, прекратить употребление наркотических веществ, срыв у больного наступает на 2-4 день воздержания. В связи с этим, проведение комплекса интенсивных лечебных мероприятий является обязательным.
По нашим данным (5,6), самым весомым детоксикационным фактором в лечебных мероприятиях по купированию абстинентных расстройств является комплекс лазерных, сорбционных и электрохимических методов терапевтического воздействия, применяемых в сочетании с купирующими вариантами рефлексотерапии. Использование комплекса названных методов позволяет минимизировать применение фармакологических средств, а в ряде случаев полностью их исключить. Следует особо подчеркнуть, что базовым методом терапии состояния отмены опиоидов служат апробированные модификации лазерной терапии (внутрисосудистая лазерная гемотерапия и ее неинвазивные эквиваленты, лазерная рефлексотерапия, экстракорпоральная лазерная гемокарбоперфузия, магнитно-лазерная терапия, лазерофорез, лазерная инфузионная детоксикация). Назначение комплекса детоксикационных мероприятий больным наркоманией показано с момента их обращения за медицинской помощью.
Терапию абстинентного синдрома следует начинать с внутрисосудистой лазерной гемотерапии, с использованием медицинских лазерных аппаратов нового поколения (7). Лазерное лечебное воздействие обеспечивает патогенетические лечебные эффекты. В результате прямого действия низкоинтенсивного ( 1,5-2 мвт) лазерного излучения на форменные элементы и биоструктуру крови происходит активизация ферментов, что ведет к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках, повышению активности системы антиоксидантной защиты. Как следствие, увеличивается функциональная активность форменных элементов, активизируется кроветворение, компоненты клеточного и гуморального иммунитета. Важной составной частью биостимулирующего эффекта лазерной гемотерапии является воздействие на гемоглобин и перевод его в более удобное для транспорта кислорода конформационное состояние. Повышение сродства гемоглобина к кислороду обуславливает антигипоксический эффект лазерогемотерапии. Параллельно под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения уменьшаются агрегационные свойства крови, активизируется фибринолиз, что приводит к увелечению скорости периферического кровотока, а значит и к улучшению оксигенации тканей.
Первые два-три дня внутрисосудистая лазерная гемотерапия назначается дважды в день с интервалом в 6-8 часов, экспозиция воздействия составляет 30-40 минут. В случаях, когда клиническая картина проявлений абстиненции характеризуется особой тяжестью и интенсивностью болевых и других сопутствующих расстройств, к базовому методу подключают сорбционные (гемосорбция и энтеросорбция) и электрохимические методы детоксикации в сочетании с купирующими вариантами рефлексотерапии (иглорефлексотерапия, микроволновая резонансная терапия). Назначают энтеросорбент «Белосорб-П», обладающий чрезвычайно высокой сорбционной емкостью и поглотительной способностью. Высокая дисперсность, огромная внешняя и внутренняя поверхность делают этот энтеросорбент особенно эффективным для прямого поглощения токсических веществ, снижения плазменной концентрации продуктов распада опиоидов, ослабления токсической нагрузки на печень и улучшение ее функции. Суточная доза «Белосорб-П» составляет 15-18 болюсов, сорбент назначается 3 раза в день в равных дозах, за 1,5-2 часа до или после еды. Полный курс лечения составляет 6-8 дней.
Внутрисосудистую лазерную гемотерапию для достижения целей купирования сотояния отмены опиоидов можно осуществлять, под прикрытием инфузионного раствора гипохлорита натрия, получаемого путем электролиза из раствора натрия хлорида (0,89% NaCl) на аппарате ЭДО-4. Раствор гипохлорита натрия имеет почти 100% оптическую прозрачность в диапазоне лазерного излучения с длиной волны свыше 0,5 мкм, что позволяет проводить комбинированную внутрисосудистую лазерную и инфузионную детоксикацию.
Как известно, основной реакцией детоксикации, происходящей в печени является реакция окисления гидрофобных токсинов активным кислородом. При лечении экзотоксикозов, обусловленных опийной интоксикацией, переносчиком активного кислорода выступает гипохлорит натрия, который стимулирует естественные механизмы детоксикации и моделирует в целом детоксикационную функцию печени (8,9,10).
Инфузию раствора гипохлорита натрия в концентрации 500-600 мг\л необходимо осуществлять в одну из центральных вен, предпочтительно в подключичную, которая в таких случаях катетеризируется. Общий суточный объем вводимого раствора составляет 1500-2000 мл, который вводится в равных дозах не более 500 мл на одну инфузию, через каждые 6-8 часов. Скорость вливания должна составлять 50-70 капель в минуту, курсовое лечение составляет 2-3 дня.
В периферические вены раствор гипохлорита натрия вводится в меньшей концентрации, не превышающей 300мг\л, скорость вливания 20-40 капель в минуту, что необходимо с целью профилактики возможных осложнений, в виде флебитов и паравенозных инфильтратов.
Техника комбинированной терапии следующая: инфузия раствора гипохлорита натрия осуществляется на фоне внутрисосудистой лазерной гемотерапии. Разовый зонд, стоящий в просвете иглы постоянно омывается инфузируемым раствором, а лазерное излучение, исходящее из торца зонда, направлено вдоль оси сосуда и распространяется равномерно во все стороны. Инфузируемый раствор гипохлорита натрия в данной модификации выполняет не только мощную дезинтоксикационную роль, но и функцию протекторной оптически прозрачной среды.
При тяжелых формах абстинентных расстройств, обусловленных длительной и массивной наркогенной интоксикацией, показано также проведение экстракорпоральной лазерной гемокарбоперфузии (гемосорбции) с интервалом в 1-2 дня. Сущность метода заключается в лазерном воздействии на реинфузируемую кровь во время сеанса гемокарбоперфузии. Это позволяет нейтрализовать довольно часто усиливающийся при гемокарбоперфузии наркотический абстинентный синдром, обусловленный форсированным выведением наркотика из жидких сред организма.
Как известно, в результате гемокарбоперфузии после снижения уровня ксенобиотиков и токсических метаболитов в крови через определенное время их концентрация начинает вновь повышаться, очень часто даже при сохранении или усилении положительного лечебного эффекта. Это объясняется тем, что большая часть метаболитов транспортируется основным белком – альбумином. А так как в сосудистом русле циркулирует лишь около 40% альбумина, остальная же его часть содержится в органах и тканях, соответственно в такой пропорции они и распределяются. При проведении гемокарбоперфузии элиминация метаболитов происходит в основном из кровеносного русла и в значительно более меньших размерах – из тканевого депо.
Оптимальными режимами гемосорбции, по нашим данным, обеспечивающими эффективное снижение уровня токсических метаболитов, являются скорость проведения 60-120 мл\минуту, объем – 2-4 ОЦК. Применение экстракорпоральной лазерной г6емокарбоперфузии является наиболее оправданным при появлении начальных признаков наркотической ломки, и целесообразно проведение ее дважды, с интервалом в 1-2 дня, а именно в первые и третьи сутки начала интенсивной терапии.
В результате проводимого комплекса лазерных, сорбционных и электрохимических методов детоксикации к 3-4 дню пребывания больного наркоманией на лечении наблюдалась относительно эффективная редукция абстинентной симптоматики. Больные обычно сообщали об улучшении общего самочувствия, нормализации настроения, уменьшении явлений астении. Наблюдалось оживление эмоционально-мимических реакций, уменьшение тревоги, раздражительности, вспыльчивости, отмечалась тенденция к нормализации артериального давления, частоты сердечных сокращений, восстановление сна и аппетита.
К 6-8 дню терапии отмечался сочетанный седативный и психостимулирующий эффект детоксикационных мероприятий. Окончательно нормализовывалось общее самочувствие больных, исчезали жалобы на слабость и повышенную утомляемость, вялость, редуцировалась эмоциональная лабильность, психический и физический дискомфорт.
Эти симптомы сменялись чувством успокоенности, уверенности в себе, снижалась интенсивность влечения к наркотическим веществам, происходила окончательная нормализация сна и аппетита, стабилизация основных гомеостатических параметров.
На этом этапе терапевтических мероприятий, когда острота клинических симптомов состояния отмены опиоидов начинала окончательно редуцироваться, в комплекс лечебных мер включались купирующие модификации рефлексотерапии. Применение наработанных и апробированных методик иглорефлексотерапии, микроволновой резонансной терапии позволяло провести окончательную коррекцию алгических расстройств, нарушений аффективной сферы, агрипнических нарушений, других соматических, неврологических и психопатологических последствий опиоидной интоксикации. Использовались точки акупунктуры седативного, вегетотропного, общеукрепляющего плана (11). Подбор точек акупунктуры осуществлялся по общепринятым правилам и подходам традиционной иглорефлексотерапии.
При купировании абстинентных расстройств с использованием современных методов детоксикации назначение медикаментозных средств ограничивалось симптоматическими показаниями. Наиболее часто, при тяжелых формах абстиненции использовались общеукрепляющая терапия, с лекарственной коррекцией нарушений деятельности сердца, печени, почек. При выраженных расстройствах сна и мучительных бессонницах назначались транквилизаторы из группы бензодиазепинов в минимальных дозировках.
Одной из наиболее актуальных задач в клинике наркомании является проблема предотвращения рецидивов заболевания, которые, как правило, происходят на фоне прогредиентно нарастающих в состоянии отмены опиоидов депрессивных нарушений. Появление у больного наркоманией в этом состоянии, рубрифицируемое по МКБ-10 как F 13.200 – F 13.202 и F 13.21 , депрессивных расстройств с преобладанием дисфорий, суицидальных высказываний, неврозоподобной симптоматики является грозным предвестником возможного рецидива заболевания. Выраженность депрессивных нарушений и отдельных ее компонентов весьма различна у этих больных, что зависит от длительности стажа наркотизации, вида употребляемого наркотика, суточной дозировки, способа введения наркотического вещества, сочетанного введения наркотика и лекарственных препаратов (транквилизаторы, психотропы, антигистаминные).
Лечение депрессивных наркотических раптусов по своей сложности и объему терапевтических мероприятий, сопоставимо с купированием острой абстиненции, и по своей сути является реанимационным аспектом клинической наркологии. Нами апробирован метод гемокарбоперфузии в комплексе терапевтических мероприятий при лечении пролангированных депрессий у больных наркоманией в состоянии ремиссии. Практика показала, что проведение одного сеанса гемокарбоперфузии, особенно при появлении начальных признаков депрессивных нарушений, приводит к значительному улучшению состояния больного, и позволяет предупредить трансформацию депрессивных расстройств в более тяжелые психопатологические формы.
Приведенные в настоящем сообщении данные свидетельствуют о возможности и необходимости широкого применения современных методов терапии в комплексном лечении состояния отмены опиоидов, в том числе героина. Общим для всех этих методов является немедикаментозное воздействие на основные патогенетические звенья этого тяжелого состояния, на коррекцию гемодинамических, метаболических, гипоксических, сосудистых, нейромедиаторных и микроциркуляторных нарушений.
Литература.
1.Иванец Н.Н., Анохина И.П. Современное состояние проблемы наркоманий в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Том 97, №9, 1997.- С. 4-10.
2. Пятницкая И.Н. Наркомании. М., «Медицина», 1994. –526 с.
3.Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. М., «Белые альфы», 1998. –192 с.
4. Мельник Э.В. О природе болезней зависимости ( алкоголизм, наркомании, «компьютеромания» и другие). Одесса, 1998. – 400 с.
5. Сосин И.К, Чуев Ю.Ф. Обоснование и дифференцированное применение лучей лазера в комплексном лечении больных наркоманией. Харьков, 1997. – 77 с.
6. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. , Стрелко В.В. Сорбционно-эндоэкологические проблемы клинической наркологии. Харьков,1998. - 72 с.
7. Коробов А.М. Лазерная медицина: успехи, проблемы, задачи. В кн.: Применение лазеров в медицине и биологии. Харьков, 1996. – 3-5 с.
8. Лопухин Ю.М. Эфферентная медицина. М., 1994. – 387 с.
9. Деденко И.К., Стариков А.В., Литвинюк В.А. и др. Эфферентные методы лечения острых отравлений. К., 1997. – 332 с.
10. Деденко И.К., Стариков А.В., Торбин В.Ф. Аутотрансфузии крови и ее компонентов. К., 1997. – 334 с.
11. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., Мысько Г.Н. Методы рефлексотерапии в наркологической практике. Харьков, 1999. – 172 с.
РЕЗЮМЕ.
Представлены основные клинико-региональные особенности героиновой наркомании, изложены новые подходы к лечению с использованием методов лазерной терапии, сорбционной и электрохимической детоксикации. Клиника заболевания представлена в соответствии с рубрификацией МКБ-10.
