Тенденции к росту контингента наркозависимых пациентов в Украине прослеживаются на фоне практически полного перекрытия путей использования не по назначению официнальных наркотических средств. Так, зависимость от наркотических анальгетиков регистрируется в единичных случаях, и ограничивается она в основном лицами, имеющими по своим профессиональным обязанностям доступ к таким препаратам, а также больными с пролонгированными программами обезболивания. В настоящее время, как известно, в структуре различных видов наркоманий, преобладает зависимость прежде всего от кустарно изготовленных наркотических средств растительного и искусственного происхождения (экстракты маковой соломки, конопля и др.). Начиная с середины 90-годов, отчетливо стала вырисовываться ситуация, когда среди контингента больных наркоманией резко увеличивается зависимость от героина, кокаина, амфетаминов, метилендиоксиметамфетамина («экстази»), галлюциногенов, органических летучих растворителей и других психоактивных веществ, что постепенно ведет к уменьшению удельного веса кустарно модифицированных дериватов опия и конопли, в структуре общего наркотизма (1,2,3).
Наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о появлении еще одной тенденции в наркологии: возможность быстрого и масштабного распространения патологической зависимости от т.н. «реконструктивных психоактивных веществ», получаемых в домашних условиях путем простой кустарной модификации дешевых, общедоступных официнальных препаратов, содержащих наркотические прекурсоры и которые по своим эйфоризирующим, психостимулирующим, седативно-релаксирующим, конформным, психоделическим и другим эффектам и, в целом, наркогенному аддиктивному потенциалу не уступают известным наркотикам. По данным Н.В.Веселовской (4), в домашних условиях (подпольных лабораториях) значительные количества амфетаминов могут быть синтезированы из источников легального производства.
Происходит, таким образом, совершенно отчетливое расширение «ассортимента» психоактивных веществ, используемых в целях наркотизации. Как правило, такие новые кустарно-наркотические технологии влекут галопирующее развитие синдрома зависимости, а также тяжелых, соматических, неврологических и психопатологических последствий. Возможность кустарно-химической модификации известного фармакологического препарата, изначально неконтролируемого, и получения наркотического вещества хорошо иллюстрируется на примере эфедрина гидрохлорида (эфедрон) (5). В своей наркологической практике мы все чаще сталкиваемся также со случаями злоупотребления и тяжелой зависимости от новых опиоидных анальгетиков (трамал, трамалгин, трамадол и др.).
Повседневная клиническая практика украинской наркологии свидетельствует о том, что аналогичная с эфедрином (эфедроном) ситуация в настоящее время повторяется. Речь идет о чрезвычайно агрессивной и токсической комбинированной психоактивной субстанции, получаемой при кустарной модификации лекарственного индийского средства «Эффект» или «Колдакт», разрешенных к клиническому применению в Украине (6).
Лекарственные препараты «Эффект» и «Колдакт», имеющие идентичный химический состав, находятся в доступной, свободной продаже на фармацевтическом (аптечном) рынке Украины и сопредельных стран СНГ. В состав названных препаратов входит фенилпропаноламин гидрохлорид – 50 мг и хлорфенамин малеат – 8 мг (антигистаминно-противозастойная аптечная комбинация) которая, в соответствии с инструкцией, эффективно устраняет симптомы простуды («дает успокоение, устраняет чиханье, ринорею, заложенный нос, чувство тяжелой головы»). Однократный пероральный прием капсулы «Эффекта» («Колдакта») обеспечивает пролонгированное (12-часовое) фармакологическое действие (6-7). Фенилпропаноламин относят к симпатомиметикам «непрямого действия», оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отечность слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей. Хлорфенамин – блокатор гистаминовых рецепторов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Из побочных действий указаны повышение АД, сердцебиения, головная боль, сонливость, а при длительном применении – лейкопения, агранулоцитоз. Каких-либо указаний о прекурсорном значении препарата и его аддиктивном потенциале не имеется. Не рекомендуют применять «Колдакт» («Эффект») на фоне терапии ингибиторами МАО, сочетать антипростудное лечение с употреблением алкоголя. Установлено, что «Колдакт» (в частности, входящий в его состав хлорфенамин) усиливает угнетающее влияние на ЦНС барбитуратов, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, седативных препаратов.
Учитывая, что в перечень нозологических показаний для применения «Эффекта» («Колдакта») включены заболевания, имеющие массовое распространение (грипп, аллергический ринит и др.), а также в связи с постоянной и интенсивной их рекламой, гарантирующей быстрое почти одномоментное избавление от простуды, спрос на эти препараты за последние годы резко возрос. Клиническая же наркология столкнулась с новой формой зависимости: психические, поведенческие и сомато-неврологические расстройства вследствие внутривенного введения психоактивной субстанции, получаемой при кустарной химической обработке препаратов «Эффект» («Колдакт»), шифр F15.1, F15.2 по МКБ-10. Согласно постановления Кабинета министров Украины «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» от 6 мая 2000 года за №770, фенилпропаноламин относится к числу прекурсоров (Таблица 4, Список №1) «обіг яких обмежено і стосовно яких встановлюються заходи контролю».
Под нашим наблюдением находились 25 больных с клинической картиной зависимости от кустарно модифицированного препарата, получаемого при переработке лекарственных форм «Эффект» или «Колдакт».
Возраст большинства обследованных был в диапазоне 17-18 лет. Наркотическое вещество вводилось исключительно внутривенно. Причиной обращения за медицинской помощью служило, как правило, внезапное появление у пациентов нарушений координации движений, необъяснимых падений, смазанность речи, тремора рук, головы, непроизвольных подергиваний мышц лица, судорожные пароксизмы. Внешне обращала внимание особая замедленность моторных реакций и действий, заторможенность, отсутствие плавности в движениях, усаживание «с размаху», неспособность контролировать походку, неустойчивость при движениях корпуса и поворотах, гипомимичность, сальность и пастозность лица, тихий голос, маломодулированная, скандированная речь с явлениями гнусавости. В связи с массивной неврологической симптоматикой неясного генеза, больные изначально консультировались и начинали лечение у невропатологов. Когда же выявлялись факты регулярной наркотизации самодельным психостимулятором, больные попадали в поле зрения нарколога.
Наркотическое вещество исследованные больные изготавливали путем размельчения в мелкий порошок 10 капсул (одна упаковка «Эффекта»: большинство исследованных нами пациентов предпочитали именно препарат с таким легким для запоминания и произношения названием). Порошок растворяли в теплой кипяченой воде с последующей обработкой раствором уксусного ангидрида (около 4-х мл на 20 мл раствора) и перманганата калия в течение 5-6 минут. Обращает на себя внимание огромная доза перманганата калия (один полностью заполненный порошком колпачок из-под аптечной емкости – пробирки, в которой отпускается данный препарат). По окончании химической реакции, что определялось «на глаз», полученная смесь фильтровалась через вату или марлю, после чего сразу вводилась внутривенно в дозировке 2-5-10 мл. По предположению специалистов, психоактивным началом с выраженным наркогенным потенциалом при этом является амфетаминподобное вещество, «псевдоэфедрон» – по сленговой терминологии пациентов.
Учитывая, что при приготовлении психоактивной жидкости используются в качестве других прекурсоров соли химически агрессивных веществ, картина возникавших интоксикационных и постинтоксикационных расстройств отличалась особой тяжестью, а нередко и необратимостью. Имели место случаи, когда от одной инъекции у обследованных развивалась психическая зависимость, стремительно росла толерантность, компульсивность и неодолимость влечения, особая тяжесть неврологических изменений и психической патологии, наступавшей в крайне сжатые сроки инъекционной наркотизации. Практически у всех исследованных больных развивались паркинсоноподобные инвалидизирующие расстройства и явления токсической энцефалопатии различной степени выраженности. Обращение подростков и «новичков» к данному психоактивному веществу связано во многом с глубоко ошибочным бытующим мнением о его безвредности, отсутствии наркотического начала и явлений физической зависимости.
Среди факторов, способствовавших иньекционному введению психоактивной субстанции, получаемой из официнальных препаратов, наибольшую значимость имели: 1)наличие предшествовавшей зависимости от других наркотических веществ (конопля, опий и др.), нередко переход на использование «Эффекта» («Колдакта») имел сезонную приуроченность (зимний, весенний период, когда кончались личные запасы мака, конопли и возникала необходимость поиска альтернативного наркотика); 2) легкая доступность и относительная дешевизна «Эффекта» (Колдакта»); 3) возможность легального (некриминального) приобретения препарата; 4) простота кустарной технологии нелегальной модификации препаратов;5) широкая официальная реклама препаратов, убежденность в их безвредности; 6) яркий психоделический эффект от внутривенного введения; 7) легкая доступность к фармакологической информации (в том числе и через систему «Интернет») и целенаправленное поисковое поведение больных наркоманией, владеющих химическими, фармацевтическими, медицинскими знаниями; 8) кроме того, элементами поискового наркоповедения среди наблюдавшихся нами пациентов были эпизодические пробы и экспериментирование возможности получить одурманенное состояние путем перорального приема нефармакологических доз данных препаратов в капсулированной форме.
Анализ психических и поведенческих расстройств вследствие употребления самодельного психостимулятора показал, что клиническая картина острой интоксикации и особенностей сформировавшегося синдрома зависимости отличается крайним полиморфизмом психопатологической и соматоневрологической симптоматики. Наличие отдельных симптомов у одного больного далеко не означало обязательного их присутствия у другого пациента.
В клинической картине острой интоксикации на этапе первых проб преобладали симптомы мощного прилива тепла и жара к верхней части туловища и головы, с покраснением кожных покровов лица, шеи, расширением зрачков, учащением сердечной деятельности, ощущением сухости во рту. Многие больные, когда описывали первые впечатления от приема кустарного психостимулятора делали акцент на феномене резкого «кайфового толчка», «удара», «прихода» «словно взрывная волна в голове», «в теле», после чего «уши словно закладывало». Острая интоксикация характеризовалась появлением «озарения», на фоне состояния «блаженства» возникала невероятная легкость тела и ощущение полета «над землей». Больные с особым трепетом, боясь нарушить «внутреннюю гармонию и тишину» воспринимали разнообразные приятные ощущения, приходящие с поверхности «каждой клеточки кожи, мышц, суставов, внутренних органов», красочно описывали движения по телу «волн тепла, приятного озноба». Внимание концентрировалось на чувственных образах, окружающее воспринималось, или в неестественно ярких красках, или воспринималось сквозь блаженную пелену. Больной словно погружался «в свой собственный рай», его охватывали эмоционально значимые психоделические личностные переживания, которые становились яркими, насыщенными, с отражением и фиксацией малейших деталей, приобретающих особую четкость и контрастность.
Клиника острого наркотического опьянения включала резкую стимуляцию физической и сексуальной активности, повышение настроения и психического бодрствования. Это состояние «бодряка» было наиболее привлекательным для новичков, служило поводом для очередной наркотизации. Однако физическая и психическая активность «деятельность», была непродуктивной, т.к. что сопровождалась резкими, размашистыми движениями, возникало неуправляемое желание общаться, они становились суетливыми и болтливыми, во время опьянения были убеждены в безграничности своих способностей, сил, талантов, невероятное состояние ясности и четкости мыслей приводило больных в восторг. Псевдоприлив сил способствовал ощущению невероятной половой силы, усиленного полового влечения и сексуального возбуждения с элементами приапизма. В течение следующих 3-4 часов происходило быстрое истощение с редукцией двигательной активности, появлением вялости, бессилия, подавленности, депрессии с мрачными предчувствиями, тревожностью, страхами, возникало состояние выраженной раздражительности, озлобленности, больной не находил себе места, что усугублялось тяжелыми цефалгиями, общей разбитостью, нарастающей вялостью, слабостью («отходняк» - на сленге больных). С целью купирования данного состояния требовалось введения очередной дозы препарата, что неизбежно приводило к выработке индивидуального системного ритма наркотизации. В течение суток следовала серия следующих друг за другом инъекций препарата, больные описывали это состояние как «бесконечная гонка» или «марафон», которая могла продолжаться несколько дней подряд (своеобразный «эффектный запой»). Данный период завершался продолжительным тяжелым сном.
По нашим усредненным данным психическая зависимость возникала достаточно быстро, после 5-6 внутривенных инъекций или спустя 2-3 недели эпизодического приема этого наркотического вещества. Обращало внимание, что становление психической зависимости происходило на этапе, когда толерантность к наркотику оставалась на изначальном уровне и дозы еще не возросли. Вскоре при попытках прекращения употребления кустарно синтезированного психостимулятора развивались явления астении, чрезмерной сонливости, общей заторможенности, повышенной утомляемости, что приводило к возобновлению инъекционной наркотизации.
Проблемы лечения и выбора режима решались индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания, его стадии, наличии соматоневрологических последствий, выраженности социальной, семейной и психологической дезадаптации пациента, с обязательным комплексом последующей реабилитационно-восстановительной терапии в условиях специальных неврологических учреждений. Однако, в каждом конкретном случае это была неотложная интенсивная терапия, включавшая комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов, носящих детоксикационный, восстановительный и общеукрепляющий характер, с целью коррекции имеющих место нарушений в соматической, неврологической и психопатологической сферах. Результаты клинико-лабораторных и электрофизиологических исследований показывали, что у больных имело место повышение активности печеночных ферментов (АСТ в среднем в 2-3 раза, АЛТ - 4-6 раз, ГГТ – 1,5 – 2 раза), отмечалась тенденция к лейкоцитозу и ускоренному СОЭ, выявлялась синусовая тахикардия, снижение церебрального кровообращения, нарушение биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью диэнцефальных структур. Применялись методы сорбционной и лазерной терапии, оксигенотерапии, рефлексотерапии, витамины группы А, В, С, фолиевая и липоевая кислота, антидепрессанты (8,9). Учитывая особенности (тяжесть, специфика) неврологических осложнений (подобие паркинсонизма, тики, гиперкинетические расстройства, судорожная готовность и др.) в комплекс лечебных мероприятий мы включали антиконвульсивную терапию, в частности, карбамазепин (финлепсин) в среднесуточной дозе от 100 до 500 мг. Предпринимаемые меры терапии приводили к стабилизации состояния больных, заметному улучшению психического и неврологического статуса. Вместе с тем, в ряде случаев постинтоксикационная неврологическая симптоматика не только с трудом поддавалась терапии, но и продолжала прогрессировать.
Таким образом, появление в наркооборотном арсенале легко синтезируемого кустарного инъекционного психостимулирующего коктейля на основе готовых лекарственных форм «Эффект» и «Колдакт», обладающего особой генерализованной токсичностью, с преимущественным поражением неврологической сферы, делает данный вид наркомании особо опасным в аспекте тяжелейших медицинских и социальных последствий. По нашему мнению, тяжесть и специфика неврологических осложнений у исследованных пациентов обьясняется присоединением к наркологической интоксикации психостимуляторами дополнительного ноцицептивного фактора – марганцевого отравления в сочетании с другими токсическими агентами, образующимися в результате неконтролируемой химической реакции. Для разработки комплексной и дифференцированной детоксикации требуется экспертно-диагностическая идентификация этих реагентов. На данном этапе знаний можно рекомендовать апробацию исследования в остром периоде антидотов марганца, особенно при хронических формах отравления перманганатом калия, – в частности, тетацин-кальций, связывающий марганец, который находится в плазме крови и тканях, и удаляет его из организма с мочой (10). Перспективным, по нашему мнению, является также апробация при выраженных неврологических осложнениях данной зависимости таких антихолинергических средств – как амизил, скополамин, арпенал, мидокалм, мелликтин, лизурид, анаприлин, ноотропы, пантогам, фенибут, пиридоксина гидрохлорид, т.е. средств лечения паркинсонических расстройств.
