Резюме. В статье приведены данные о применении отдельных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения депрессивных состояний в клинике опийной зависимости (леривон, финлепсин, лазерная гемотерапия, электрохимическая детоксикация). Проведен анализ купирования симптомов депрессии на этапе постабстинентного периода и стабилизации ремиссии. Разработаны апробированные схемы терапии.
Ключевые слова: депрессия, опийная зависимость, постабстинентный синдром, ремиссия, методы терапии.
Введение. Одним из наиболее сложных, мозаичных и вариабельных в клиническом и терапевтическом отношении проявлений аддиктивных состояний в рамках периода постабстиненции и формирования начального этапа  ремиссии является синдром депрессии (7,8). Депрессивные расстройства  самой различной выраженности и тяжести генерируют состояние острого психического и физического дискомфорта вне острой интоксикации и лежат в основе актуализации а, следовательно, и являются клиническим структурным компонентом патологического влечения к наркотику. Такие состояния несут повышенную угрозу в плане развития острого суицидального кризиса, в том числе с фатальными последствиями. В этой связи своевременная диагностика депрессии и эффективная терапия является важным аспектом стабилизации ремиссии в аддиктологии. Несмотря на обилие современных психофармакологических препаратов применяемых для лечения данных расстройств, эффективность его терапии еще недостаточна, что зачастую является причиной рецидива заболевания (1,2,6,12).
Наши многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том что после купирования острых проявлений синдрома отмены наркотика и существенного улучшения общего состояния больных в процессе стационарного лечения, на 9-12 сутки происходит существенная трансформация психического и поведенческого статуса. Подобная трансформация характерна практически для всех форм наркотической аддикции, но особенно наглядно данный феномен прослеживается на модели опийной (героиновой) зависимости. Больные начинают предъявлять  все более настойчивые жалобы на плохое настроение, тоску, скуку, негативную оценку окружающих, собственной личности и своей перспективы, состояние острого психологического дискомфорта. Пациенты высказывают надуманные поводы и мотивы сокращения намеченного и согласованного процесса терапии. Наличие тяги к наркотическим веществам при этом или полностью отрицается, или признается, или анозогнозируется частично. Вместе с тем, отражением патологического влечения к наркотику является всяческое стремление пациента добиться от врача дополнительных назначений препаратов транквилизирующего, снотворного, психотропного действия. Подобное состояние наиболее часто возникает у больных с большим стажем регулярной наркотизации, высокими суточными дозировками опиатов, выраженными постинтоксикационными поражениями печени, желудочно-кишечного тракта.
Пациенты становятся тревожными, появляются элементы психомоторного возбуждения с дисфориями, обращает на себя внимание многоречивость, многословность, повышенный темп речи со скороговоркой. В калейдоскопическом ритме меняется форма поведения, многие из них проявляют грубость, цинизм, легко аффектируются, конфликтуют с родителями, другими больными. Больные монотонно и назойливо обвиняют медперсонал в том, что недооценивается тяжесть их состояния, в профессиональной некомпетентности. По утрам фон настроения  существенно снижен или резко депрессивен, с многочисленными сенесто-ипохондрическими включениями, жалобами неопределенного, полиморфного содержания. Констатируется реверзибельная динамика (феномен «второй волны») алгических расстройств, которые принимают мозаику, то локального, то генерализованного характера. Характерна для этого периода особая неусидчивость,   больные не «находя себе места» в отделении, бесконечно мигрируют из одной палаты в другую, периодически лежат в застывшей позе на своей кровати. В дневное время больные назойливо просят ввести им снотворное, жалуясь на полное отсутствие сна, хотя периодически они все же спят. Пациенты в таком состоянии постоянно пытаются «изучить» лист врачебных назначений и добиться увеличения дозировок и количества препаратов. Назойливость пациентов при этом достигает степени паранояльности. После пробуждения начинается  новый виток вымогательств введения очередной дозы лекарственных препаратов. К вечеру может появиться ажитированное депрессивное состояние, больные становятся еще более  капризными, злобными, высказывают угрозы, продолжая настаивать на увеличении ночных медикаментозных назначений. Засыпание затруднено, ночной сон с частыми пробуждениями, отсутствует чувство сна и отдыха. Субъективно  пациенты очень тяжело переносят этот период «второй атаки» (по нашей терминологии), которая часто заканчивается отказом от дальнейшего лечения и выпиской из стационара. Следует отметить, что родители нередко принимают сторону своих детей, не способствуя концентрации их усилий избавиться от данного состояния. Наиболее острый период подобных расстройств длится в среднем 3-4 дня, затем происходит литическая редукция психопатологических и алгических расстройств. Вместе с тем, остаточные явления в виде рудиментарного болевого синдрома, пониженного настроения, нарушений сна, тревоги, страха, апатии, безразличия, дисфорических нарушений, обострения влечения к опиатам, идеаторной заторможенности еще долгое время могут сохраняться.
Как показывает наша практика (8), длительность ремиссии во многом зависит от установок на лечение, сохранности семьи и профессиональной ориентации (полезной занятости), ясности и определенности социального положения, зрелости суждений, возраста, родительского адекватного контроля, наличия личностных обязательств перед ближайшим микроокружением. Однако даже при наличии данного арсенала сдерживающих позитивных факторов возобновление наркотизации может произойти совершенно неожиданно и спонтанно, независимо от воли наркозависимого, и обусловлено патогенетическими механизмами течения болезни. После проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий ведущим синдромом при опийной наркомании становится  синдром психической зависимости, с обсессивным и компульсивным влечением к опиатам.
В этой связи одной из наиболее актуальных задач в ремиссионном периоде опийной зависимости является проблема предотвращения рецидивов заболевания, которые, как правило, происходят на фоне прогредиентно нарастающих депрессивных нарушений. Появление у больного наркоманией в этом состоянии депрессивных расстройств и неврозоподобной симптоматики является грозным предвестником возможного рецидива заболевания. Выраженность депрессивных нарушений и отдельных ее компонентов весьма различна у больных, что зависит, в основном, от длительности стажа наркотизации.
Клиника депрессивных расстройств начала формирования и этапа стабилизации ремиссионного периода достаточно сложна, и может протекать с преобладанием тоскливых, тревожных, адинамических, анестетических, ажитированных и других вариантов. Главными симптомами депрессии у этих больных являют­­ся сниженное настроение в виде тоски или смутной тревоги, телесный дискомфорт, ослабление или отсутствие побуж­дений к деятельности (нерешительность, «неприкаянность», общая апатия, безволие, бессилие), снижение способности к сколько-нибудь продолжительной физической и умственной деятель­нос­ти. На этом фоне могут снова появляться рецидивы расстройства сна, аппетита, значительно усиливаются соматовегетативные корреляты, присущие периоду острой наркотической абсти­нен­ции. В последующем все перечисленные симптомы дости­гают степени особой выраженности («третья волна»), когда на первый план высту­пает тягостный депрессивный аффект с торможением психических функций и моторики, и как бы «осознанием» своей неполноценности.
Кульминацией такого состояния является появление ком­пульсивной, непреодолимой тяги к срочному введению нар­котика, когда больной не останавливается ни перед каким препятствием, отправляется на поиски наркотика в лю­бое время, в любое место. Прием наркотика может сочетаться с приемом колоссальных доз лекарственных препаратов психо­фар­макологического ряда, в десятки раз превышающие все известные лечебные дозировки, что позволяет рассматривать это явление как феномен, не вписывающийся в каноны классической фармакотерапии и  клинической медици­ны («топтолерантность» - «тт» по нашей терминологии). Очень часто больные в таком состоянии совершают попытки к самоубийству, причем вероятность совершения суицида велика как в период острейшей депрессии, так и после введения наркотика, когда больной как бы осознает невозможность своего существования без наркотического вещества. Больные наркоманией с большим стажем наркотизации, после периода длительной ремиссии, нередко умышленно вводят себе запредельно высокую, смертельную дозу наркотика в момент очередного срыва. Среди всех проанализированных (О.В.Друзь) 436 случаев незавершенных суицидов, совершенных лицами молодого возраста мужского пола психоактивным веществам принадлежала немаловажная роль (алкоголь – 15%, наркотики – до 6%). Проблема суицида в аддиктологии является предметом наших углубленных научных исследований (11,14).
Вместе с тем, описанных выше расстройств в клинике синдрома патологического влечения и рецидивов наркомании можно избежать путем включения в период первичного купирова­ния острой абстиненции, программы интенсивных психо­терапевтических и психокоррекционных мероприятий. Необходимо настойчивое разъяснение больному и его ближайшему окружению особенностей клинического течения опийной наркомании в ремис­сион­ном периоде, его подготовка к возможным изменениям настроения и общего самочувствия, настройка на преодоление депрессии. Впоследствии пациент должен быть ориентирован на обязатель­ность явки к наркологу для консультаций и назначения поддерживающей, противорецидивной терапии. Появление самых первых признаков депрессивных расстройств должно трактоваться как неотложное состояние, требующее лечебного вмеша­тельства врача нарколога, назначения адекватной терапии. Практика показывает, что многие больные наркоманией целенаправленно, после появления первых симптомов нарастающего влечения к опиатам, усиливающихся признаков «внутренней дисгармонии, дискомфорта или ломоты» своевременно обращаются к своему врачу за помощью. Факт динамичного наблюдения и консультирования свидетельствует о положительных установках больного, его желании активно преодолевать проявления наркотической зависимости.
Объект и методы исследования. Проанализировано состояние 44 больных опийной зависимостью, которые продолжали удерживаться в лечебно-реабилитационной программе в течение первых 8-12 недель после купирования состояния отмены опиатов и выписки из стационара, что позволяло динамично уточнять клинические характеристики течения постабстинентного периода, выявлять особенности становления ремиссии. В это время все больные получали поддерживающую терапию антидепрессантами (леривон) в дозе 60 мг в сутки, который рекомендовалось принимать в первую половину дня. Леривон (миансерин) является четырехциклическим антидепрессантом, обладающим  адренолитическим и серотонинолитическим эффектом. Показан преимущественно при нетяжелых депрессиях, отмечена его высокая эффективность при аффективных нарушениях. Важным свойством данного препарата является отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость, что позволяет его широко использовать в амбулаторной наркологической практике (4,5). Курсовое лечение составляло 40-60 дней. В целях коррекции постинтоксикационных соматических и неврологических последствий регулярной наркотизации назначались ноотропы, финлепсин, гепатопротекторы. В целях оптимизации процесса терапии, профилактики рецидивов и стабилизации ремиссии, больные еженедельно приглашались на консультацию к лечащему врачу, на которой проводилась при необходимости коррекция терапевтических назначений и заполнялась карта-опросник.
Больным дополнительно назначался курс поддерживающей внутрисосудистой лазерной гемотерапии (9), что  позволяло предупредить трансформацию начальных проявлений рудиментарных депрессивных расстройств в более тяжелые, развернутые ее формы. Курс лазерной терапии составлял 8-10 сеансов (длина волны 0,63 мкм, мощность 2 мвт, экспозиция воздействия 20-30 минут). Антидепрессивный эффект лазерной гемотерапии прояв­лял­ся начиная с первых процедур. Скорость и особенности дискретной редукции депрессив­ной симптоматики была различной в зависимости от фона, на котором она развивалась. Наилучший эффект достигался при купировании начальных депрессивных расстройств, когда больной своевременно обращался за медицинской помощью к врачу, а также депрессивных компонентов в структуре периодически «оживляющегося» патологического влечения к наркотическим веществам. Под влиянием прово­ди­мого лечения уже в первые дни заметно улучшалось общее состояние больного, уменьшились явления немотиви­рованной тревоги, начинал выравниваться фон настроения, восстанавливался ночной сон, достаточно часто появлялась сонливость днем, улучшался аппетит, постепенно происходи­ло обратное развитие депрессивной симптоматики.
Результаты исследования. Для количественной оценки выраженности постабстинентного синдрома нами использована специальная карта (3), которая состояла из 17 пунктов, сгруппированных в 3 шкалы (аффективная, идеаторная, поведенческая). Каждый пункт представлял собой вопрос, отражающий ощущения и переживания больного, характерные для течения постабстинентного синдрома. Оценка каждого из 17 пунктов проводилась по предложенной 5-ти балльной системе (0 баллов – нет и не было; 1 балл – слабо или очень редко; 2 балла – средне или редко; 3 -  сильно или часто; 4 балла – очень сильно или очень часто). Показатели каждой из 3-х шкал оценивались отдельно. В результате статистической обработки полученных результатов были выявлены основные тенденции динамики выраженности аффективного, идеаторного и поведенческого компонентов постабстинентного состояния.
В первые 20 дней  неустойчивость эмоциональной сферы характеризовалась наличием перемежающихся: тревоги, раздражительности, нервозности, внутреннего напряжения, депрессивными расстройствами, стойкими нарушениями сна, периодическим усилением влечения к наркотику. Со слов больных, их беспокоили воспоминания о наркотизации, достаточно часто возникали навязчивые  мысли о опиатах и его эйфоризирующих и седативных эффектах. Особое беспокойство больным доставляли нарушения сна, долгие и мучительные засыпания, кошмарные сновидения с преобладанием героиновой тематики. Поведенческая сфера характеризовалась наличием навязчивых или целенаправленных действий, связанных с активным или пассивным присутствием вблизи бывших мест регулярной наркотизации и конкретно наркотиков, стремление к встречам с наркозависмыми.
Применение комбинированной терапии с использованием лазерной гемотерапии и препарата «Леривона»  по предложенной схеме способствовало существенному улучшению состояния больных, уменьшались жалобы на чувство общего дискомфорта, наступала редукция аффективных колебаний, менее выраженными становились явления апатии и астении, снижался уровень протестного и претенциозного поведения.
Как видно на представленном рисунке, выраженность всех составляющих постабстинентного синдрома еженедельно постепенно снижалась на протяжении всех недель наблюдения. Обращает внимание, что менее всего подвержен клинической и психотерапевтической коррекции идеаторный компонент постабстинентного синдрома. Как видно из приведенной таблицы,  к концу 8 недели наблюдения суммарная выраженность аффективных и поведенческих расстройств в процессе терапии существенно снизилась (на 40%-60%), по сравнению с  зарегистрированными в начале исследования показателей. Менее всего был подвержен терапевтической коррекции идеаторный компонент опийной зависимости, усредненные показатели которого оставались стабильно высокими.  Данное обстоятельство свидетельствует о сохраняющейся вероятности рецидива опийной наркомании у обследованного контингента больных, необходимости динамичного наблюдения и своевременной коррекции психического состояния на этом этапе течения заболевания.
В клинике ремиссионного периода опийной наркомании нами выделено состояние острого депрессивного раптуса, которое характеризуется внезапным, как правило, без видимых причин, резким и молниеносным изменением психического состояния больного. В этом состоянии больные испытывают тяжелые и немотивированные нарушения настроения, тревоги, с явлениями ажитации. Поведение больных становится  совершенно неподвластным различным социотерапевтическим методам воздействия. Лечение депрессивных наркотических раптусов по своей сложности и объему терапевтических мероприятий, сопоставимо с купированием  острой абстиненции, и по своей сути является реанимационным аспектом клинической наркологии. Нами апробирован метод гемокарбоперфузии в комплексе терапевтических  мероприятий при лечении острых и пролонгированных депрессий у больных наркоманией в состоянии ремиссии. Практика показала, что своевременное проведение одного сеанса гемокарбоперфузии приводит к значительному улучшению состояния больного, и позволяет предупредить развитие более тяжелых психопатологических форм (13).
Регистрируемый в клинике постабстиненции и ремиссионного периода опийной наркомании феномен периодического, в том числе циклического,  усиления патологического влечения к наркотику, отражает участие и патологию определенных мозговых структур, вовлеченность в болезненный процесс биологических ритмов. Присутствие в клинике наркозависимости дисфорических состояний, неотвратимость приступа или резкого обострения синдрома патологического влечения, наличие пароксизмальности в биоэлектрической активности головного мозга, явилось предпосылкой включения в программу интенсивной терапии депрессивных расстройств при опийной наркомании антиконвульсанта-тимолептика финлепсина (карбамазепина), который обладает, по нашим данным, и многолетнему опыту его применения в психиатрии другими авторами, минимальным количеством побочных эффектов, незначительным миорелаксирующим действием, не вызывает явлений зависимости и  привыкания. При этом карбамазепин эффективно редуцирует патологическое влечение к наркотику, оказывает положительное влияние на расстройства сна, аффективную патологию, в том числе депрессию, страх, тревогу, уменьшает агрессивность больных, купирует вегетативную симптоматику. Это достигается с помощью индивидуальной терапевтической стратегии и подбора адекватных лечебных дозировок карбамазепина при купировании синдрома отмены героина.
Исходя из особенностей клинической картины постабстинентного периода опийной зависимости предложена дифференцированная терапия финлепсином (карбамазепин). Опыт показал целесообразность и необходимость включения в комплекс средств и методов терапии наркозависимости финлепсин. Финлепсин назначался в дозировках до 600-800 мг в сутки с первого дня появления депрессивных расстройств, с постепенным снижением лечебных дозировок до 200-300 мг на этапе стабилизации ремиссии. Являлось оправданным применение финлепсина краткими курсами на этапе реабилитационно-восстановительных мероприятий,  спустя 2-3 месяца после воздержания от наркотика. Индивидуализированный подход к назначению финлепсина в комплексной купирующей терапии позволил быстрее редуцировать вегетативные, соматические, неврологические, психические, поведенческие проявления абстинентного синдрома, патологическое влечение к опиатам, нормализовать данные электрофизиологических исследований, прервать трансформацию депрессивных расстройств синдрома отмены в тяжелые обсессивно-компульсивные формы (8).
Исследования проведенные нами показали, что одним из факторов развития депрессивных расстройств в отдаленном периоде ремиссии является синдром эндогенной интоксикации при опийной наркомании, обусловленный избытком в сосудистом русле нейромедиаторов и продук­тов свободнорадикального окисления липидов. Существенное значение в формировании эндогенной интоксикации имеет  увеличенное содержание продуктов токсемии в результате повреждаю­щего воздействия на органы, причастных к процессам  элиминации нар­котических веществ, повышенного содержания биологически активных веществ, способствую­щих нарушениям гемостаза и микроциркуля­ции, приводящим при длительном употребле­нии наркотика к формированию хронической полиорганной недостаточности. Отсюда синдромальная сложность «неклассичность» клинической картины  депрессии и неэффективность традиционных методов лечения. Это позволяет рассматривать постинтоксикационные депрессивные состояния при опийной наркомании как реакцию организма на генерализованную эндогенную интоксикацию, что требует проведения неотложной детоксикации. 
Нами апробирована методика электрохимической детоксикации с использованием раствора гипохлорита натрия в целях коррекции депрессивных расстройств в отдаленном периоде ремиссии у больных с опийной зависимостью (10). Инфузия раствора гипохлорита натрия осуществлялась в  периферические вены, в количестве 200-400 мл, концентрация не превышала 300мг\л, скорость вливания составляла 20-40 капель в минуту, процедура проводилась на фоне внутрисосудистой лазерной гемотерапии. Проведение курса комбинированной детоксикации (6-8 сеансов) приводило к стабилизации и улучшению общего состояния больного. Клинически это проявлялось редукцией депрессивных нарушений, а также жалоб общесоматического плана. Оказалось, что именно малые дозы гипохлорита натрия при подобных состояниях способны существенно стимулировать естественные механизмы детоксикации, обеспечить перестройку метаболических процессов в сторону их значительной стимуляции. Данный феномен нами целенаправленно изучается.
Таким образом, проблема достижения полной превенции депрессивных расстройств в ремиссионном периоде у больных наркоманией является сложной задачей, требующей применения комплекса современных немедикаментозных и медикаментозных средств и методов терапии. Купирование и предотвращение депрессивных состояний следует относить к одной из модификаций противорецидивной терапии при опийной зависимости.

Kharcov medical academy of postgraduate education

In paper the data on application separate pharmacotherapy and non-medicamental methods of treatment depressive statuses in clinic  of opioid dependence (lerivon, finlepsin, laser haemotherapy, electrochemical detoxication) are given. The analysis  of treatment depression at a stage postwithdrawal of the period and stabilization remission is carried out spent. The approbated circuits of therapy also are developed.
Key words: depression, opioid dependence, postwithdrawal disorders, remission, the methods of therapy.

Литература

• Братанова С.Б. Короткие и длительные ремиссии у больных героиновой наркоманией. Вопросы наркологии. –2001. –№5. –С.34-40.
• Кроль В.М. Наркозависимость: проблемы теории, подходы к диагностике и лечению. Профилактика и реабилитация в наркологии. №1, 2002. – С.52-62.
• Крупиницкий Е.М., Бураков А.М., Романова Т.Н., Востриков В.В., Диденко Т.Ю., Гриненко Н.И., Славина Т.Ю., Гриненко А.Я. Анкета для оценки синдрома ангедонии у детоксицированных больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии. –2000. –№4. –С. 43-47.
• Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. Клинические результаты применения антидепрессанта леривон у подростков, страдающих героиновой наркоманией. Вопросы наркологии. –2000. –№2. – С.33-38.
• Пишель В.Я. Клиническая эффективность леривона в терапии опийных постабстинентных расстройств.  Український вісник психоневрології. Том 10, вип. 1 (30). - 2002 (додаток). –С. 268-269.
• Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Оніщенко Є.В. Психофармакотерапія при абстинентних та постабстинентних розладах у хворих з опійної залежністю. Архів психіатрії. № 3 (26). Київ, 2001. –С.89-92.
• Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О. Аффективные нарушения при героиновой наркомании. Вопросы наркологии. –2002. –№1. – С.20-26.
• Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Героиновая наркомания. Харьков. «Полиграфсервис». Харьков, 2002. – 147 с.
• Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Лазерная терапия опийной наркомании.   Харьков, «Полиграфсервис». 1999, - 144 с.
• Сосин И.К.,Чуев Ю.Ф. Теоретические и прикладные предпосылки использования детоксикационных эффектов гипохлорита натрия в психиатрии и наркологии. Вісник психічного здоров’я. №1-2, 2002. –С.55-68.
• Сосин И.К.,Чуев Ю.Ф. Суицидальный кризис в клинике алкоголизма, наркомании, токсикомании и немедикаментозные экспресс-методы его терапии. Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 6 (38). Київ-Луганськ-Харків, 2001. – С.273-275.
• Табачников С.И., Синицкий В.Н. Основные патогенетические механизмы  и методы терапии опийной наркомании. Архів психіатрії. №3-4 (22-23). Київ, 2000. – С.27-31.
• Чуев Ю.Ф. Нетрадиционные технологии купирования неотложных состояний в клинике опийной наркомании. Український вісник психоневрології. Том 9, вип.4 (29). – 2001. –С. 43-45.
• Чуев Ю.Ф., Сосин И.К., Друзь О.В. Комбинированное применение лазерной терапии с другими немедикаментозными методами при депрессивной суицидальности в клинике наркопатологии. Материалы Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», 25-28 сентября 2001 года. Феодосия. – 2001. – С.21-22.