Эффективное решение наиболее актуальных проблем современной клинической наркологии диктует необходимость создания перспективных инновационных лечебных технологий, выходящих за рамки традиционных стандартов, которые до настоящего времени базировались на использовании как психофармакологических препаратов нового поколения, так и различных искусственных и естественных биофизических факторов. Многолетняя практика убедительно свидетельствует, что устоявшийся врачебный менталитет, исключающий применение наркотических анальгетиков (морфий, промедол, бупренорфин, метадон) на различных этапах коррекции наркотической (опийной, героиновой) зависимости, нуждается в концептуальном терапевтическом пересмотре, цель которого адаптировать лечебно-реабилитационные программы к насущным проблемам аддиктологии. Подобные подходы  всегда требовали проявления врачебного мужества при отстаивании своих взглядов в  спорах с многочисленными оппонентами в среде медицинских, социальных и других общественных институтов. В качестве основных аргументирующих доводов против расширительного применения наркотических анальгетиков всегда приводились такие аксиомы, как побочные эффекты, осложнения, усиление и пролонгация синдрома отмены, сверхвысокая «перекрестная» толерантность, вероятная криминогенность, «утечка наркотика на черный рынок», нежелательность дополнительной лекарственной нагрузки  в условиях хронической наркотической интоксикации и поражения жизненно важных органов (1,2,3,4).

Вместе с тем, реалии современной наркологии таковы, что монолитная концепция абсолютного воздержания и пребывания в режиме non-наркотизма не всегда служит бесспорным критерием, по которому можно оценить успех в лечении наркозависимого. Терапевтическая стратегия, направленная на окончательное преодоление явлений психической и физической зависимости, должна слагаться из многих лечебно-восстановительных этапов, поступательно возвращающих пациента в мир без наркотиков. По нашему глубокому убеждению, эволюция взглядов на роль и место наркотических анальгетиков в комплексе средств и методов терапии инъекционных видов наркомании достигла той точки здравого прагматизма в научной и практической наркологии, когда стойкие оппозиционные взгляды уже не являются единственно верными и незыблимыми, особенно в контексте проблемы ВИЧ-инфицированности. Одним из таких лечебных этапов, который должен быть регламентирован жесткими инструкциями, реально может стать внедрение краткосрочных и долгосрочных бупренорфиновых программ в комплексное лечение при опийной (героиновой) зависимости.

Масштабность наркотизации кустарным опием и героином, растущее количество больных с длительными сроками пребывания в «системе», некурабельными ее формами, сочетанные виды употребления психоактивных веществ определяют чрезвычайную актуальность мероприятий по апробации  новых терапевтических подходов, на основе включения препарата бупренорфин. Одним из  аспектов такового видения проблемы, является тот факт, что большинство больных с опийной зависимостью имеют очевидный метаболический дефект и не в состоянии выдержать стационарный синдром лишения наркотика, без внешнего поддержания минимальной лечебной концентрации опиоидов в крови наркозависимого. Более того, существует значительная генерация опиоманов, фактически инвалидизированных длительной и массивной наркотизацией, психическое и соматическое состояние которых, можно приравнять к фатальным стадиям онкологического заболевания (5,6,7,8). Еще одной гранью данной проблематики является стигматизация и социальная изоляция наркозависимого с конечными стадиями заболевания, что по своей сути изначально подталкивает его к противоправной деятельности. В обществе нарастает понимание, что данную категорию больных нельзя лишать милосердия. 

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи предпринятого исследования: изучить терапевтическую эффективность препарата бупренорфин в комплексе средств и методов интенсивной терапии синдрома отмены опиатов, оценить его влияние на патологическое влечение к наркотику, психопатоподобную и аффективную сферу, определить его возможности в плане использования  в краткосрочных программах детоксикации и долгосрочных курсах заместительной терапии.

Следует пояснить, что в нашей стране применение бупренорфина в комплексной терапии наркозависимости давно не является новизной. Бупренорфин включен в государственные стандарты оказания наркологической помощи в Украине, применяется для лечения опийной наркомании с 1998 года. Приказом Минздрава Украины №161 от 03.04.05 г. препарат бупренорфин (индийского производства) разрешено использовать в комплексных заместительных терапевтических программах в 6 регионах Украины, с наиболее высокими показателями распространенности инъекционных форм наркомании и ВИЧ-инфицированности. Необходимость принятия подобных мер в контексте внедрения схем заместительной терапии рассматривалась на Парламентских слушаниях в 2003 году, где получила одобрение законодателей.

Бупренорфин является парциальным агонистом мю-опиоидных рецепторов, прочно с ними связывающимся, и антагонистом каппа-рецепторов. Активирует антиноциптивную систему и, таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС. Изменяет эмоциональную  окраску болевого синдрома, воздействуя на высшие отделы головного мозга, что принципиально важно при купировании наркотической «ломки». Обладает налоксоноподобным действием и меньшим потенциалом неблагоприятных эффектов (угнетение дыхания, передозировка), которые вызываются применением полных агонистов опиоидов, например метадона. Имеет низкий наркогенный потенциал, привыкание и зависимость к бупренорфину формируется гораздо медленнее, чем к другим опиатам. Обезболивающее действие развивается через 15 минут после внутривенного введения и через 30 минут после внутримышечного, которое продолжается в течение 6-8 часов. Как практически любой фармакологический препарат бупренорфин имеет ряд преимуществ и недостатков перед используемыми в настоящее время в целях заместительной терапии другими препаратами наркотического ряда (таблица №1). Бупренорфин выпускается в ампулированном виде и сублингвальных таблетках, высшая суточная доза составляет 2,4 мг.

Таблица №1.

Клинико-фармакологические характеристики бупренорфина

Преимущества	Недостатки
малая опасность передозировки	неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке
отделим при токсико-химическом исследовании от героина или опия	не совместим с ингибиторами МАО
более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона	синдром отмены при «переходе» с героина и др. дериватов опия
невыраженный синдром отмены	субъективная непереносимость психоактивного действия у части пациентов
анальгетический эффект выше, чем у других опиатов	Усиливает побочные эффекты транквилизаторов, нейролептиков
препарат можно принимать 1 раз в сутки или через день	высокая стоимость

 

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 30 больных опийной (героиновой) наркоманией, проходивших стационарный курс лечения в клинике кафедры наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, на базе областного наркологического диспансера. Возраст больных (все мужчины) составлял от 19 до 34 лет, средний возраст — 25±0,5 года. Диагностика осевых синдромов опийной зависимости проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. У всех больных определялась сформировавшаяся клиническая картина опийной и героиновой нарко­мании, включавшая выраженную психическую и физическую зависимость, тяжелый синдром лишения, высокую толерантность, соматичес­кие, неврологические и психопатологические последствия хронической интоксикации, десоциализацию и криминогенность, морально-этическое снижение, деградацию, ауто- и гетероагрессивность, извращенный инстинкт самосохранения. Длительность заболевания варьировала от 2 до 10 лет. Суточные дозы (по «уличным» меркам) состав­ляли от 10 до 20 мл кустарного опия, или от 0,5 до 1,5 г героина. Все больные принимали наркотические смеси,  изготовленные по кустарной технологии, исключительно инъекционно. Первично госпитализированных было 9 чел. (30%), повторно — 21 пациентов (70%), все повторно госпитализированные имели в анамнезе много попыток безуспешного лечения в различных государственных и коммерческих наркологических клиниках. В целях  изучения особенностей редукции психопатологической симптоматики (скорость, интенсивность) в контрольную группу (30 больных) были включены пациенты с аналогичными возрастными и клинико-динамическими характеристиками наркозависимости. Все пациенты дали информированное согласие на участие в научном мониторинге.

В обеих обследованных группах опийный абстинентный синдром проявлялся характерными сомато-вегетативными,  агрипническими, алгическими и психопатологическими расстройствами. Степень тяжести синдрома лишения была квалифицирована как средняя у 12 больных (40 %) и как тяжелая — у 18 больных (60%). Из исследования исключались больные с коморбидными хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения, субпсихотическими расстройствами. 

Клиника синдрома отмены включала компульсивную, неодолимую формы влечения, угнетен­ное настроение, раздражительность, вялость, тревож­ность, слезящиеся глаза, чихание, насморк, слюнотечение, озноб, потливость, «гусиную кожу», зевоту,  напряжение мышц спины, рук и ног. В условиях лечебной депривации у пациентов происходило молниеносное усиление чувства тревоги, физической слабости, нарастали явления тахи­кардии, аритмии, учащенного дыхания, повышалась температура тела, возникали тошнота, рвота, понос, тремор, генерализованный болевой синдром (выламывающие боли в мышцах спины, рук и ног, пояснице, суставах, сведение жевательных мышц, нестерпимые боли в животе, в области сердца, зуд, жжение, зубная боль, цефальгия). В этом состоянии больные становились беспокойными, неусидчивыми, назойливыми, давали непредсказуемые истери­ческие реакции, были склонны к агрессии и суициду. Нередко болевой синдром опийного или героинового генеза по мере утяжеления абстинентного синдрома, начинаясь с одной единичной монолокализации, охватывал все новые области, достигая феномена паналгии. Аппе­тит полностью отсутствовал.

Базовая терапия острых абстинентных расстройств в клинике опийной наркомании включала в себя назначение транквилизаторов (сибазон, феназепам), нейролептиков  (тиапридал, галоприл, тизерцин, клопиксол, рисполепт, неулептил), корректоров соматовегетативных расстройств (клофелин, клонидин), инфузионного введения современных детоксикантов (гипохлорит натрия, реосорбилакт, реополиглюкин и др.), антидепрессантов (амитриптилин, коаксил, леривон, ципралекс), антиконвульсантов (карбамазепин, финлепсин), противовоспалительных препаратов (баралгин, максиган), витаминотерапии (группы В и С), ноотропов (пирацетам, пиридитол, фенибут), гепатопротекторов (гептрал, эссенциале) и других препаратов по симптоматическим показаниям. Дозы подбирались индивидуально, исходя из особенностей психического и соматического статуса пациента.

Больным с  длительным стажем наркотизации на предельно высоких дозировках опия и героина, в клиническом ожидании тяжелых абстинентных расстройствах и вероятной резистентности к проводимой терапии, с постинтоксикационной патологией печени, сердца, почек комплексные детоксикационные программы дополнялись немедикаментозными ее составляющими (оксигенотерапия, лазерная терапия, сорбционные методы и др.).

Всем больным (после информационного согласия) с 1 дня комиссионно назначался препарат бупренорфин в дозе 0,3 мг внутримышечно каждые 8 часов, курс лечения составлял 6-7 дней. При появлении симптомов индивидуальной непереносимости и побочных эффектов бупренорфин сразу отменялся.

Формализованная оценка эффективности терапии в ее динамике про­водилась с помощью шкалы оценки субъективных и объективных симп­томов, состоящей из 16 пунктов, предложенной D. Charney et al. (9). Выраженность каждого симптома оценивалась два раза в сутки на про­тяжении 7 дней лечения по 3-х-балльной системе, где 1 балл означал легкую, 2 балла — умеренную и 3 балла — максимальную выражен­ность симптоматики. Статистическая обработка данных проводилась с применением t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей динамики редукции психопатологических расстройств показал,  что препарат бупренорфин на этапе купирования синдрома отмены достаточно эффективно дезактуализировал патологическое влечение к наркотику, заметно снижал выраженность тревожной и дисфорической симптоматики, нормализовывал в целом аффективную сферу пациента, которая только в ряде наблюдений отличалась незначительными колебаниями настроения. Достаточно выраженное влияние бупренорфин оказывал на такие поведенческие девиации, как конфликтность, претенциозность, раздражительность, агрессивность, развязность, истеричность. Препарат вызывал общее успокоение и стабилизацию фона настроения, облегчая тем самым проведение комплекса интенсивных лечебных мер, и последующее включение пациентов в дальнейший лечебнореабилитационный процесс. То есть фактически препарат обладал лечебными эффектами «корректора поведения».

Высокую эффективность бупренорфина можно отметить при преобладании в клинической картине заболевания апатических, затяжных субдепрессивных, астенических состояний, сопровождающихся влечением к наркотику, когда на первое место выходят своеобразная эмоциональная тусклость, отсутствие побуждений, вялость, пассивность, депремированный фон настроения, равнодушие к окружающему. В таких случаях прием препарата способствовал стабилизации аффективного состояния больных, быстрой редукции астенодепрессивной симптоматики, повышал степень их конформности.

Следует особо отметить, что терапевтический эффект наблюдался с первых дней начала терапии, а к 4-5 дню лечения абстинентная симптоматика практически полностью редуцировалась (таблица №2). При этом наблюдалась относительно синхронная редукция как психопатологических, так и соматовегетативных расстройств в структуре синдрома отмены. Более торпидными по сравнению с другой симптоматикой, особенно в первые дни лечения, являлись бессонница и патологическое влечение к наркотику. В то же время наиболее тягостные для больных болевые ощущения, называемые наркоманами «ломкой», достаточно быстро осла­бевали. На протяжении всего курса терапии больные оставались активными, не отмечалось признаков загруженности с явлениями гиперседации и психофизического дискомфорта, а также гемодинамических нарушений (ортостатической гипотонии, коллапсов). Динамичное улучшение состояния больных в основной группе заставляло корректировать с 3-4 дня терапии назначения транквилизаторов и нейролептиков в сторону понижения их лечебных дозировок. У больных контрольной группы, где проводилась традиционная терапия, суммарная выраженность симптомов синдрома отмены была достоверно выше (р<0,05) на протяжении всех 7-ми дней лечения (таблица №3). У этих больных для достижения терапевтического эффекта часто, напротив, требовалось максимальное увеличение доз транквилизирующих и обезболивающих средств, что значительно усложняло лечение, имело место более продолжительное течение синдрома отмены.

Таблица №2.

Динамика основных симптомов синдрома отмены опиатов

в основной группе при терапии бупренорфином

Симптом	День 1 M±m	День 2 M±m	День 3 M±m	День 4 M±m	День 5 M±m	День 6 M±m	День 7 M±m
Субъективные симптомы
Тяга к наркотику	1,52±0,24	1,86±0,31	1,16±0,11	1,05±0,12	0,79±0,07	0,50±0,09	0,86±0,14
Тревога	0,76±0,13	0,88±0,15	0,87±0,18	0,55±0,11	0,36±0,05	0,42±0,09	0,51±0,09
Беспокой- ство	0,61±0,12	1,11±0,22	0,94±0,14	0,90±0,15	0,77±0,11	0,60±0,12	0,54±0,01
Бессонница	1,24±0,24	1,60±0,22	1,31±0,21	1,29±0,27	1,42±0,25	1,55±0,23	1,36±0,17
Мышечные боли	1,09±0,24	1,43±0,22	1,12±0,24	0,81±0,14	0,77±0,16	0,50±0,05	0,46±0,11
Снижение аппетита	1,54±0,16	1,53±0,24	1,54±0,19	1,56±0,18	1,44±0,13	1,01±0,08	0,85±0,17
Тошнота	0	0,67±0,08	0,54±0,07	0	0	0	0
Озноб	1,23±0,14	1,03±0,17	0,53±0,12	0	0	0	0
Объективные симптомы
Ринит	1,23±0,14	1,44±0,21	0,87±0,14	0,71±0,10	0,63±0,11	0,54±0,13	0,43±0,08
Тремор	0,69±0,09	0,51±0,02	0,09±0,01	0	0	0	0
Потливость	1,31±0,12	0,99±0,12	0,53±0,09	0,27±0,02	0	0	0
Зевота	1,22±0,12	1,13±0,07	0,87±0,09	0,65±0,07	0	0	0
Гусиная кожа	0,88±0,08	0,81±0,12	0,69±0,14	0,51±0,09	0	0	0
Рвота	0	0	0	0	0	0	0
Понос	0,67±0,05	0,91±0,12	0,95±0,11	0,85±0,14	0,79±0,07	0,34±0,11	0,10±0,01
Слезотече- ние	1,61±0,21	1,44±0,11	1,11±0,13	0,80±0,08	0,76±0,08	0,41±0,04	0
ИТОГО:	0,97±0,13	1,08±0,15	0,82±0,08	0,62±0,07	0,48±0,07	0,36±0,07	0,34±0,03

 

При применении бупренорфина побочных осложнений, явлений токсического действия препарата, двигательной и психической заторможенности, апатии, вялости, индифферентности не выявлено . Пациенты оставались доступными, контактными, словоохотливыми, достаточно быстро включались в сеансы психокоррекционной терапии.

Таблица №3

Сравнительная динамика основных симптомов синдрома отмены в основной (бупренорфин) и контрольной группах (традиционная терапия)

	День 1 M±m	День 2 M±m	День 3 M±m	День 4 M±m	День 5 M±m	День 6 M±m	День 7 M±m
Основная группа	0,97±0,13	1,08±0,15	0,82±0,08	0,62±0,07	0,48±0,07	0,36±0,07	0,34±0,03
Контрольная группа	1,95±0,33	1,73±0,22	1,62±0,15	1,45±0,17	0,99±0,14	0,89±0Э,12	0,86±0,1
Показатель достоверности	р  <0,05	р  <0,05	р  <0,05	р  <0,05	р  <0,05	р  <0,05	р  <0,05

 

Проведенное исследование показало высокую эффективность и безопасность препарата бупренорфин при купировании синдрома отмены у больных опийной и героиновой наркоманией. Применение бупренорфина позволило значительно уменьшить суточные дозировки нейролептиков, транквилизаторов, анальгетиков, избежать эффекта гиперседации и нарушений гемодинамики, значительно облегчить курацию больных и, в целом, повысить качество терапевтических мероприятий при синдроме лишения. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение бупренорфина в комплек­сные терапевтические программы у больных героиновой наркоманией на этапе детоксикации. Приобретенный опыт краткосрочных бупренорфиновых интервенций позволит накопить новые данные, без которых решение многоаспектной проблемы наркомании не реально. Несмотря на то, что в целом бупренорфин представляется востребованным препаратом для наркологии, тем не менее, требуется более длительное, сравнительное его изучение на более обширном клиническом материале. Длительное применение препарата на понижающих дозировках в рамках заместительных программ при наличии твердых личностных установок будет способствовать плавному отказу от наркотиков. Продолжительность и структура масштабных заместительных программ должна определяться строго индивидуально и комиссионно.

Таким образом, при сложившейся на сегодняшний день ситуации в Украине (высокий уровень распространения употребления инъекционных наркотических веществ, стремительный рост ВИЧ-инфицированности, высокий уровень смертности в результате наркотизма) необходимо проведение целого ряда социальных и терапевтических программ по снижению вреда от  употребления наркотиков и повышению качества жизни наркозависимых. Внедрение бупренорфиновых программ не должно приостанавливать творческий и новаторский поиск эффективных методов лечения наркомании, которые, конечно же, намного труднее реализовать в жизнь, чем пользоваться готовыми схемами заместительной терапии. В имеющейся палитре прямо противоположных мнений о заместительной терапии следует придерживаться константы исключительности и временности данного способа лечения наркомании, так как данный вид терапии не устраняет зависимость, а только переводит прием наркотиков в менее опасную форму. Проблемной ситуацией при организации заместительной терапии до настоящего времени остается отсутствие достаточной нормативно-правовой базы.