Введение. В последние годы в арсенале средств и методов эфферентной терапии широкое распространение получил метод непрямой электрохимической детоксикации, осуществляемый при помощи раствора гипохлорита натрия (1-8). Основополагающая идея метода заключается в том, что окисление с помощью активного кислорода лежит в основе абсолютного большинства процессов жизнедеятельности организма, связанных с выведением токсичных компонентов экзогенного или эндогенного происхождения. Гипохлорит  натрия имеет окислительный потенциал практически полностью аналогичный потенциалу кислорода, что позволяет достигать целей стимулирования естественных механизмов детоксикации и моделировать в определенной степени детоксикационную функцию печени. Исходя из механизма действия, сфера применения гипохлорита натрия в медицине достаточно широка и охватывает практически все критические состояния, связанные с острыми и хрониосептическими токсикозами различного происхождения.  Клинические исследования показали, что по своим лечебным эффектам  гипохлорит натрия является практически универсальным детоксикантом.

Учитывая, что патофизиологическую основу алкогольной, наркотической, токсикоманической и лекарственной интоксикации составляют метаболические, гемодинамические, гипоксические, нейромедиаторные и другие нарушения явилось вполне обоснованным исследовать более углубленно возможности данного метода в наркологической практике (9-11).

Объект и методы исследования. Исследование проведено в клинике кафедры наркологии ХМАПО. Изучен контингент больных,  поступивших в ургентном и плановом порядке по поводу неотложной наркопатологии (острая интоксикация психоактивными веществами, синдром отмены, запойные формы алкогольной зависимости). Раствор натрия гипохлорита для внутривенных вливаний готовился на аппарате электрохимической детоксикации организма (ЭДО-4). Практика показала, что наиболее оправданным для решения проблем неотложной наркологии явилось введение раствора гипохлорита натрия в концентрации 300—600 мг/л. В ходе исследования был изучен терапевтический потенциал  комбинированных методов детоксикации, с использованием модификаций лазерной гемотерапии (длина волны 0,63 мкм, мощность 2 мвт, экспозиция 30-40 минут), проводимых на фоне инфузии раствора гипохлорита натрия.

Острая интоксикация психоактивными веществами. Использован метод непрямой электрохимической детоксикации в целях купирования острой алкогольной интоксикации у 32 больных. Все больные были мужчины в возрасте от 28 до 49 лет. Степень алкогольного опьянения определялась клинически, и была рубрифицирована во всех 32 наблюдениях, как острая интоксикация алкоголем средней тяжести. При поступлении объективно определялся запах алкоголя изо рта, бледность кожи, акроцианоз, практически у всех пациентов регистрировалось повышенное артериальное давление (от 140\80 мм рт ст до 160\100 мм рт ст), тахикардия (от 90 уд в мин до 120 уд в мин), кожная гиперстезия, дизметричные движения, грубые отклонения при ходьбе по прямой линии, резкие нарушения при выполнении координационных проб. При осмотре продуктивный контакт был существенно затруднен, речь невнятная, слабомодулированная, некоторые больные находились в состоянии психомоторного возбуждения, с трудом выполняли инструкции медперсонала.

Схема проведения сеанса электрохимической детоксикации была следующей: инфузию раствора гипохлорита натрия в концентрации 300-400 мг\л осуществляли в периферическую вену, в количестве 400 мл, скорость вливания составляла 20-40  капель в минуту. Инфузию проводили на фоне синхронной лазерной гемотерапии, с использованием следующей техники комбинированной терапии. Разовый оптический зонд, стоявший в просвете инъекционной иглы постоянно омывался инфузируемым раствором, а  лазерное излучение, исходящее из торца зонда равномерно воздействовало на циркулирующую кровь. Инфузируемый раствор гипохлорита натрия в данной модификации выполнял не только существенную детоксикационную роль, но и функцию протекторной оптически прозрачной среды. Интенсивная терапия средних форм интоксикации этанолом предусматривала при необходимости обязательное подключение симптоматической лекарственной терапии, направленной на поддержание основных жизненно важных функций организма. Практически всем больным назначался энтеросорбент «Белосорб» по 5-6 болюсов (таблеток) на прием 2-3 раза в день.

В процессе проведения процедуры больные, как правило, засыпали, длительность сеанса составляла около 60 минут. До и после сеанса терапии измеряли термодинамику, гемодинамические показатели, частоту дыхательных движений, проводили психологическое исследование с помощью таблицы Шульте, делали пробу Ташена, использовали координаторные пробы. К концу процедуры клиническая симптоматика острой алкогольной интоксикации подвергалась значительному регрессу, данные объективного исследования однозначно свидетельствовали об улучшении показателей координационных проб, частоты пульса, артериального давления, термотопографии, частоты дыхательных движений. Особенно наглядно улучшение общего состояния больных определялось с помощью пробы Шульте и  Ташена, что характеризовало заметное восстановление в ходе процедуры психических и неврологических функций, расширение объема внимания и ориентировочно-поисковых реакций. Как показало дальнейшее наблюдение за состоянием больных, проведение сеанса электрохимической детоксикации заметно приостанавливало трансформацию острой алкогольной интоксикации в выраженный абстинентный синдром, проявления которого протекали намного мягче. Спустя 10-12 часов после купирования симптомов острой интоксикации признаки синдрома отмены были минимизированы, ограничивались явлениями астении, субдепрессии, вегетативными пароксизмами (потливость, тремор, головная боль). Проведение повторного сеанса электрохимической детоксикации приводило к окончательному купированию явлений алкогольной абстиненции, как правило, уже без дополнительного использования фармакологических средств.

            Методика электрохимической детоксикации была апробирована у больных с острой интоксикацией опиатами. Под наблюдением находились 20 больных опийной зависимостью (все мужчины в возрасте от 19 до 26 лет). Как показывает многолетняя практика, госпитализация наркозависимого пациента в стационар происходит, как правило, в состоянии острой интоксикации, когда психологически облегчается и становится возможным принятие решения о лечении. Клинически у всех больных диагносцировалась острая интоксикация опиатами легкой степени, больные не скрывали факт наркотизации опиатами (по «уличным» меркам в количестве 2-4 мл) за 3-4 часа до прибытия в стационар. При осмотре движения больных были замедленны, лицо амимично, бледное. Объективно тоны сердца были приглушены, деятельность сердца ослаблена, артериальное давление слегка понижено или в пределах нормы (от 100\60 мм рт ст до 120\90 мм рт ст),   пульс частый (90-100 уд в мин), слабого наполнения и напряжения, дыхание учащенное. Неврологически выявлялось понижение порога болевых рефлексов, реакция на свет была слабая, зрачки сужены, сухожильные рефлексы снижены. Контакт с больными был в целом формальный, выглядели все эмоционально подавленными, ответы на вопросы были лаконичны, односложны,  речь тихая, временами невнятная.

Наша модификация интенсивной терапии острой интоксикации опиатами включала в себя инфузию раствора гипохлорита натрия (на фоне лазерной гемотерапии) в концентрации 500-600 мг\л, которую осуществляли  исключительно в катетеризированную подключичную вену, объем вводимого раствора составлял  400 мл, скорость вливания составляла 50-70 капель в минуту.  Инфузия гипохлорита натрия в подобной концентрации в периферические вены не допускалась из-за вероятной (гипотетической) возможности развития паравенозных флебитов. После инфузии вводился внутримышечно лазикс (4 мл), а также давали на прием 8-10 таблеток энтеросорбента «Белосорб». Через 4 часа инфузию раствора гипохлорита в таком же количестве и концентрации повторяли, длительность каждого сеанса составляла до 60 минут.

Состояние больных перед и после проведенного сеанса динамически оценивалось с помощью изучения данных гомеостатических показателей, частоты пульса, координаторных проб, таблицы Шульте и  пробы Ташена. В ходе первой инфузии гипохлорита натрия больные, как правило, погружались в сон, который мог длиться до 2-3 часов и более.  Исследование показало, что частота пульса и регистры артериального давления у ряда больных сохранялись прежними, у других незначительно колебались в сторону нормализации или ухудшения. Это, очевидно, было связано с индивидуальными особенностями реагирования на острую интоксикацию, адаптационными возможностями организма, длительностью наркотизации, наличием сопутствующих соматоневрологических расстройств. При клиническом осмотре спустя 4-6 часов после поступления состояние больных можно было охарактеризовать как удовлетворительное, они легко выполняли координаторные пробы, налицо отмечалось существенное улучшение психических и неврологических функций, заметно улучшились показатели проб Шульте и Ташена. Больные становились доступны хорошему контакту и эмоционально более адекватны.

Наша практика показала, что спонтанный выход больных из состояния острой интоксикации опиатами сопровождается развитием тяжелых форм синдрома лишения с характерными для него психическими, соматоневрологическими и алгическими расстройствами, стойкой бессонницей. При проведении комплексной электрохимической детоксикации на стадии купирования острой интоксикации опиатами выраженность синдрома отмены у таких больных была заметно сглажена и нивелирована, что ускоряло в последующем сроки восстановления и реабилитации.

Синдром отмены. Нами был применен метод электрохимической детоксикации при купировании синдрома отмены алкоголя у 45 больных (все мужчины в возрасте от 32 до 54 лет, средняя длительность алкогольной зависимости составляла 9,4 года). В клинике синдрома отмены присутствовал весь диапазон признаков абстинентных расстройств различной выраженности и сочетаемости (слабость, разбитость, тремор, головная боль, пониженное настроение, общий дискомфорт, жажда, бессонница, анорексия, раздражительность, тревога, тошнота, влечение к алкоголю, неприятный запах изо рта, гиперемия лица, инъецированность склер, тахикардия, гипертензия, гипергидроз, шаткость походки, нарушения координации, беспокойство, страхи, депрессия, кошмарные сновидения, эпилептиформные припадки). Суммарная выраженность перечисленных расстройств была определена в 32 наблюдениях,  как средней степени, и в оставшихся 13 - как тяжелая.

В исследовании использовались шкалы (Иванец Н.Н., Винникова М.А 2000), отражающие динамику психопатологических и соматовегетативных расстройств в процессе интенсивной терапии синдрома отмены алкоголя, шкалы общего клинического впечатления. В процессе терапии измеряли гемодинамические показатели, частоту дыхательных движений, проводили электрофизиологические исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ).

Согласно разработанной нами схеме терапии синдрома отмена алкоголя в клинике алкогольной зависимости раствор гипохлорита натрия (концентрация 200—300 мг/л) вводился по 200-400 мл внутривенно в периферические вены, со скоростью 20—40 капель в минуту. Инфузии проводились два раза в день, в комбинации с лазерной гемотерапией, общий объем вводимого раствора составлял до 600-800 мл и более, по показаниям. Как правило, этого количества гипохлорита натрия было достаточно, чтобы купировать в течение 24-48 часов явления алкогольного абстинентного синдрома, в том числе тяжелой степени, с развернутыми соматическими, неврологическими и психопатологическими постинтоксикационными нарушениями.

Непрямая электрохимическая детоксикация с использованием раствора гипохлорита натрия оказывала выраженное купирующее действие, в динамике которого четко прослеживался терапевтический экспресс-эффект на этапе первых инфузий, и пролонг-эффект на этапе последующей терапии. Экспресс-эффект проявлялся в улучшении психи­ческого и соматоневрологического состояния больных не­посредственно во время первого сеанса комбинированной терапии. Одним из первых положительных симптомов было появление в середине сеанса явлений сонливости, генерализованной релаксации и кратковременного засыпания.  После сеанса больные внешне оживля­лись, у них улучшалось настроение, уменьшались или исчезали чувство тревоги и внутреннего беспокойства, гиперемия кожи, инъекция склер, пастозность лица, головная боль, кардиалгия. Некоторые больные сообщали о наступившем «прояснении и ясности мыслей в голове», исчезновении «тумана перед глазами». Объективно регистрировалось уменьшение частота пульса и дыхания, происходило снижение показателей повышенного  артериального давления, установочный нистагм трансформировался до легких подергиваний глазных яблок, изменялись патологически высокие сухожильные рефлексы. После второго сеанса терапии, который проводился спустя 6-8 часов, состояние больных еще более улучшалось, у многих появлялся аппетит, существенно уменьшалась слабость, разбитость, тремор, чувство общего дискомфорта, снижалось влечение к алкоголю, исчезал неприятный запах изо рта. Дополнительно, по индивидуальным показаниям, больным назначался энтеросорбент «Белосорб» по 6-8 таблеток на прием 3 раза в сутки, проводилась дегидратационная и общеукрепляющая терапия, симптоматическая коррекция агрипнических расстройств, с назначением в ограниченных дозах транквилизаторов. Под особым наблюдением находились  больные, где была высока вероятность трансформации тяжелых абстинентных расстройств в алкогольный делирий. В таких случаях дополнительно проводились сеансы оксигенотерапии, гипотермии,  купирующие модификации рефлексотерапии.

Пролонг-эффект заключался в дальнейшей редукции оставшихся компонентов синдрома отмены, которые имели место на вторые-третьи сутки пребывания больного на лечении. У больных происходила фактически полная нормализация аппетита, наблюдалась существенная редукция тремора, тревоги, дезактуализировались депрессивные проявления абстиненции, повышался общий фон настроения, заметно улучшались соматоневрологические показатели, восстанавливался сон. Реци­дива синдрома отмены, трансформации его в пределириозное состояние и каких-либо осложнений в процессе электрохимической детоксикации не наблюдалось. Происходило отчетливое улучшение церебральной гемодинамики, выражавшееся в нормализации основных параметров реоэнцефалограмм и свидетельствовавшее об увеличении кровенаполнения головного мозга, нормализации сосудистого тонуса.

При опийном абстинентном синдроме (36 больных, в возрасте от 19 до 28 лет, все мужчины, длительность наркотизации от 1 года до 7 лет) курсовое лечение с применением метода электрохимической детоксикации сочеталось с назначением симптоматической лекарственной терапии с целью коррекции агрипнических, алгических и соматоневрологических расстройств. Первые  два-три дня электрохимическая детоксикация назначалась дважды в день с интервалом в 10-12 часов. Инфузию раствора гипохлорита натрия в концентрации 500-600 мг\л  осуществляли исключительно в подключичную, которая в таких случаях катетеризировалась. Общий суточный объем вводимого раствора составлял до 1000 мл (по индивидуальным показаниям), который вводился в равных дозах не более 500 мл на одну инфузию. Скорость вливания составляла 50-70 капель в минуту и проводилась на фоне внутрисосудистой лазерной гемотерапии, курсовое лечение продолжалось 4-6 дней. В случаях,  когда клиническая картина проявлений синдрома отмены опиатов характеризовалась особой тяжестью и интенсивностью болевых и других сопутствующих расстройств, к базовому методу подключали сорбционные (гемосорбция и энтеросорбция) методы детоксикации в сочетании с купирующими вариантами рефлексотерапии (иглорефлексотерапия, микроволновая резонансная терапия).  Назначался энтеросорбент  «Белосорб-П», в целях снижения  концентрации продуктов распада опиатов, ослабления токсической нагрузки на печень и улучшение ее функции. Суточная доза «Белосорб-П» составляла 15-18 таблеток, сорбент назначался 3 раза в день в равных дозах, за 1,5-2 часа до или после еды. Полный курс лечения составлял 6-8 дней.

При купировании состояния отмены опиатов с применением  электрохимических методов детоксикации к 3-4 дню пребывания больного наркоманией на лечении наблюдалась постепенная редукция абстинентной симптоматики. Больные сообщали об улучшении общего самочувствия, нормализации настроения, уменьшении явлений астении. Наблюдалось оживление эмоционально-мимических реакций, уменьшение тревоги, раздражительности, вспыльчивости, отмечалась тенденция к нормализации артериального давления, частоты сердечных сокращений, восстановление сна и аппетита. В последующие дни нормализовывалось общее самочувствие больных, исчезали жалобы на слабость и повышенную утомляемость, вялость, редуцировалась эмоциональная лабильность, психический и физический дискомфорт. Эти симптомы сменялись чувством успокоенности, уверенности в себе, снижалась интенсивность влечения к наркотическим веществам, происходила окончательная нормализация сна и аппетита, стабилизация основных гомеостатических параметров.

При купировании абстинентных расстройств с использованием современных методов детоксикации назначение медикаментозных средств ограничивалось симптоматическими показаниями. Наиболее часто, при тяжелых формах абстиненции использовались общеукрепляющая терапия, с лекарственной коррекцией нарушений деятельности сердца, печени, почек. При выраженных расстройствах сна и мучительных бессонницах назначались транквилизаторы из группы диазепамов в минимальных дозировках.

Запойные формы алкогольной зависимости.  Под нашим наблюдением находилось 35 больных (все мужчины в возрасте от 31 до 52 лет), поступивших по неотложным показаниям на лечение с запойными формами алкогольной зависимости. Клинически состояние больных рубрифицировалась в 21 наблюдении, как середина запоя, и в 14 – как постзапойный синдром. Во всех наблюдениях, вследствие пролонгированной и массивной интоксикации, на финальных стадиях запоя развивался тяжелый абстинентный синдром с общим психофизическим истощением, выраженными вегетативными и неврологическими расстройствами, обилием психопатологических элементов, анорексией с тошнотой и многократной рвотой.  Больные были тревожны, суетливы, испытывали беспредметный страх. Попытки облегчить свое состояние приемом очередной дозы спиртного, как правило, ни к чему не приводили. В ряде случаев, пациенты испытывали отрывочные зрительные и слуховые галлюцинации. Нарушения сна, как правило, достигали степени полной агрипнии, даже при продолжающейся алкоголизации. Ночные пробуждения сопровождались страхом смерти, тревогой, «вольерным» хождением по квартире, мучительной субдепрессией, идеями самоуничижения. В 4 наблюдениях запойный период характеризовался появлением развернутых судорожных пароксизмов. Накануне поступления у большинства больных снижалась назойливость и активность в поисках спиртного, разовая толерантность снижалась до 50-70 мл водки и менее, постепенно сменяясь полной интолерантностью. Дальнейшее употребление алкоголя становилось опасным для жизни, грозило развитием тяжелого алкогольного отравления с фатальными последствиями, что приводило к неизбежной госпитализации.

При осмотре в первые часы поступления выявлялся отчетливый гипертензионный синдром с регистрами артериального давления от 160\100 до 200\100 мм рт ст и выше, частота сердечных сокращений (ЧСС) достигала 110-120 ударов в минуту, одышкой (в среднем более 25-26 дыхательных движений в минуту), общим тремором, нарушением статики и координации, вплоть до адинамии больного. Электрокардиографические исследования выявляли различные постинтоксикационные поражения сердца: синдром нарушения реполяризации желудочков, нарушения проводимости, нарушения возбудимости в виде экстрасистолий и тахикардии. При ЭЭГ-исследовании регистрировалось умеренные и выраженные нарушения гемоликвородинамики с ЭЭГ знаками дисфункции ствола и готовности к пароксизмам. Реоэнцефалографические исследования практически у всех больных выявляли патологические изменения в виде выраженного спазма сосудов со снижением их кровенаполнения, определялось значительное замедление кровопритока из-за ригидности и нарушения тонического состояния сосудистой стенки, выявлялся полиморфизм РЭГ-кривых.

В первые сутки пребывания больного на лечении инфузия раствора гипохлорита натрия осуществлялась в  периферические вены одноразово, в количестве 200-400 мл, концентрация не превышала 300мг\л, скорость вливания составляла 20-40 капель в минуту, процедура проводилась на фоне внутрисосудистой лазерной гемотерапии. Проведение комбинированной детоксикации приводило к стабилизации и улучшению общего состояния больного. Клинически это проявлялось спустя 3-4 часа частичной редукцией гастритических расстройств и гепатоалгии, исчезновением тошнотно-рвотных состояний, относительной нормализацией гемодинамических показателей, улучшением качества координационных проб. Наш опыт показал, что именно малые дозы гипохлорита натрия при тяжелых, длительных и массивных запоях способны на начальных этапах терапии существенно стимулировать естественные механизмы детоксикации, обеспечить перестройку метаболических процессов в сторону их резкого усиления. Данная предпосылка нуждается в дальнейшем углубленном теоретическом обосновании и изучении.

Дополнительно, спустя 8-10 часов вводился  5% раствор глюкозы с комплексом витаминов (3-5 мл 6% раствора витамина В1, 3-5 мл 5% раствора витамина   В6, 3-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты), раствор магния сульфата 5-10 мл в\м, папаверин 2-4 мл, гипотензивные препараты, тиосульфат натрия, энтерособент «Белосорб» до 30 таблеток в сутки.  В целях купирования компульсивной тяги к употреблению алкоголя назначался диазепам по 2-4 мл, 1-2 раза в сутки, раствор оксибутирата натрия по 20-30 мл внутрь 2-3 раза в день. В комплексе средств и методов обрыва запойного статуса широко использовался карбамазепин в дозировках до 600 мг в сутки. Проведение данных лечебных мероприятий проявлялось улучшением психического и соматоневрологического состояния к концу первых суток, предотвращалось развитие тяжелых абстинентных расстройств. На вторые  сутки суточные дозы гипохлорита натрия (в той же концентрации и способе введения) постепенно повышались до 400-600 мл, курсовое лечение продолжалось 3-4 дня, по индивидуальным показаниям, до полного восстановления психических, неврологических и соматических функций. Опыт купирования запойных состояний показал, что применение интенсивных средств детоксикации с использованием гипохлорита натрия дает возможность быстро купировать запойное состояние, смягчить явления наступающей впоследствии алкогольной абстиненции. Вместе с тем, в 2 наблюдениях, несмотря на проводимый комплекс терапевтических мер, произошла трансформация синдрома отмены в делирий. Следует отметить, что оба больных имели в анамнезе алкогольные психозы, неоднократно лечились в условиях специализированного отделения интенсивной терапии.